劉宇,施曉明,王靜成,顏連啟,王驊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇揚州 225001)

1 病 例

患者,男,25歲,因扭傷后右踝關節(jié)反復腫痛 6個月來院就診?；颊?6個月前下樓內(nèi)翻扭傷后右踝關節(jié)反復腫脹疼痛,影響正常行走。查體：右踝關節(jié)局限性腫脹,皮色正常,皮溫不高,內(nèi)翻應力實驗呈陽性,抽屜及撞擊實驗呈陽性。應力位 X線片顯示右外踝關節(jié)間隙略增大,未見明顯骨折征象。血常規(guī)及血沉、C反應蛋白檢查未見明顯異常。診斷：右踝關節(jié)軟組織撞擊綜合征?；颊哂陉P節(jié)鏡下手術治療,術中見踝關節(jié)下脛腓關節(jié)前外側可見滑膜增生炎癥,增厚,前距腓韌帶損傷瘢痕化,形成半月板狀改變。鏡下行撞擊實驗證實關節(jié)內(nèi)嵌頓的存在,距骨前緣軟骨磨損,局部剝脫,關節(jié)內(nèi)可見軟骨碎片,予刨削器、等離子射頻處理滑膜、磨損軟骨及距腓韌帶,反復沖洗抽吸徹底清理碎屑后,再次鏡下行撞擊實驗,確認踝前外側無關節(jié)內(nèi)撞擊后,沖洗關節(jié)?；そM織送病理提示纖維結締組織,慢性滑膜炎癥。術后 1周腫脹明顯消退,檢查踝關節(jié)腫痛明顯改善,行踝關節(jié)屈伸鍛煉,3周踝關節(jié)屈伸范圍明顯改善,輕度不適,患肢開始下地部分負重。術后 1年余隨訪,已無腫痛,行走正常,查體示踝關節(jié)無明顯腫脹、壓痛,內(nèi)外翻應力實驗呈陰性,抽屜及撞擊實驗呈陰性。

2 討 論

大多數(shù)踝關節(jié)扭傷的患者經(jīng)過休息、制動、外固定、理療或藥物治療可獲痊愈。但踝關節(jié)扭傷后長時間腫痛且經(jīng)非手術治療無效者臨床很常見,然而卻未引起足夠的重視。有學者發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶撕裂并陷入踝關節(jié)前外側溝中形成半月板樣損傷,切除這種損傷可緩解關節(jié)腫痛,并提出了將踝關節(jié)無骨折脫位的長期腫痛稱為踝關節(jié)軟組織撞擊綜合征,并認為關節(jié)鏡下切除這些病變組織可緩解疼痛及腫脹,優(yōu)良率達 75%～85%[1]。根據(jù)損傷部位不同,又可分為踝關節(jié)前外側、前內(nèi)側和踝前軟組織撞擊綜合征[2]。 Henderson等[3]關于踝關節(jié)撞擊綜合征的臨床研究顯示,62例患者發(fā)生軟組織撞擊的 25處部位中,內(nèi)側撞擊占 32%,前側為 8%,前外側占 60%。顏冰等[4]在治療 22例踝關節(jié)軟組織撞擊綜合征術中關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn) 22例均為前外側撞擊。焦晨等[5]在一項研究中,關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)前內(nèi)撞擊共 11處(35.48%),前外撞擊共 19處(61.29%),外側撞擊 1處(3.23%)。有學者指出該現(xiàn)象的發(fā)生可能與踝關節(jié)內(nèi)翻傷易造成前外側關節(jié)囊、韌帶損傷后形成撞擊軟組織有關。此外,位于前外側間隙內(nèi)下脛腓前韌帶遠側束的異常增厚是造成撞擊的重要因素之一,也是前外側撞擊發(fā)生率高于內(nèi)側的因素之一[6]。而且研究發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)撞擊綜合征常合并距骨軟骨損傷[7]。結合本病例,踝關節(jié)過度內(nèi)翻發(fā)生外側韌帶撕裂,外側關節(jié)間隙增大,致使撕裂韌帶的游離端嵌夾于關節(jié)間隙內(nèi),引起前外側的撞擊,在關節(jié)間隙內(nèi)經(jīng)長期擠壓、磨損,導致距骨局部關節(jié)軟骨損傷、剝脫及滑膜炎形成,引起關節(jié)的反復腫痛,術中所見及術后病理也相符。診斷主要依靠物理檢查及 M RI,踝關節(jié)撞擊試驗的敏感性為 94.8%,特異性 88%,準確性較高,具有較高的診斷價值[8]。常規(guī)核磁共振檢查的準確性并不高,核磁共振造影可能有助于提高診斷的準確性。核磁共振造影檢查對前外側軟組織撞擊綜合征診斷的準確性可達97%,敏感性 96%,特異性 100%[9]。此病的治療可以分為保守治療和手術治療。但制動休息、理療等保守方法很難解除根本病因,常需手術徹底治療。有學者總結具體的手術指證主要包括以下幾點：a)踝關節(jié)扭傷后,非手術治療 6個月以上仍有腫痛,活動受限者;b)踝關節(jié)骨折脫位,手法復位 1年后,踝前仍腫痛,活動受限;c)踝關節(jié)骨折脫位,切開復位內(nèi)固定術后 1年以上踝前仍腫痛者,在取出內(nèi)固定物同時行關節(jié)鏡檢及鏡下手術;d)踝關節(jié)扭傷后腫痛,X線片無明顯異常,可進行關節(jié)鏡下檢查及手術[10]。踝關節(jié)鏡的優(yōu)點已無需贅述,但因踝關節(jié)間隙狹窄,且不在一個平面,活動范圍小的解剖特點,近年來出現(xiàn)鈥激光的應用使踝關節(jié)鏡手術更顯優(yōu)勢[11]。但相關報道射頻治療踝關節(jié)軟組織撞擊癥也可取得滿意療效[4],本病例在膝關節(jié)鏡系統(tǒng)、刨削器及等離子射頻消融下完成,并取得滿意療效。且有報道對射頻處理后的軟骨創(chuàng)面進行組織學檢查,發(fā)現(xiàn)其深層軟骨組織細胞仍然存活,膠原組織仍然正常[12],未增加醫(yī)源性損傷,切割組織同時產(chǎn)生熱效應使組織產(chǎn)生收縮,從而達到止血功效。

總之,臨床上踝關節(jié)軟組織撞擊綜合征的一個常見病因是創(chuàng)傷,而臨床診斷主要依靠物理檢查及核磁共振(造影),關節(jié)鏡下利用刨削系統(tǒng)、等離子射頻等則是較好的治療方法。

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