袁文杰

(山西省臨汾市隰縣人民醫(yī)院骨科,山西臨汾 041300)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 23例 31足,其中男 17例,女 6例;單足 15例,雙足 8例。年齡 18～56歲,平均 37歲,均為高處墜落傷和閉合性骨折。按 Sanders等[2]分型,Ⅱ型 11足(Ⅱ A型 4足,ⅡB型 4足,Ⅱ C型 3足),Ⅲ型 20足(Ⅲ AB型 13足,Ⅲ AC型 7足)。受傷距手術(shù)時間 1～12 d,平均 7.5 d。術(shù)前均進行患足正斜位 X線片、踝正側(cè)位和跟骨軸位 X線片及雙跟骨 CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時間 根據(jù)傷后患足軟組織條件制定手術(shù)時間。個別傷后跟部腫脹較輕,可及時行切開復(fù)位內(nèi)固定,大部分病例跟部腫脹嚴(yán)重,局部皮膚青紫,甚至起水瘡患者,應(yīng)置于布郎氏架上抬高,并給予脫水劑應(yīng)用,手術(shù)延遲進行。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉或腰麻,在止血帶控制下進行。采用標(biāo)準(zhǔn)足跟外側(cè)“L”形切口,即自外踝上 3～4 cm,腓骨后緣 1～1.5 cm開始,縱行向下,然向弧向前至第5趾骨基底部上緣。沿切口垂直切開皮膚、皮下組織及骨膜,骨膜下銳性緊貼跟骨外側(cè)壁向上剝離,牽開腓骨長、短肌腱,充分顯露距下關(guān)節(jié)面。把外側(cè)壁骨塊呈活頁狀翻開,直視下撬撥起嵌入跟骨體內(nèi)距下關(guān)節(jié)面,使之復(fù)位,達到與距骨關(guān)節(jié)良好吻合。并用 2.0 mm克氏針給予妥善固定,再整復(fù)載距與跟骨體移位,同樣用 2.0 mm克氏針固定。然后將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進行對向擠壓,恢復(fù)跟骨寬度。C型臂 X線機透視下觀察距下關(guān)節(jié)面吻合及 Boh1er′s角恢復(fù)情況。選用合適長度的 AO跟骨鈦鋼板固定,經(jīng)塑形后放置,盡量與外側(cè)壁附貼,逐個鉆入螺釘,其中的兩枚螺釘須從后下向內(nèi)側(cè)固定到載距突上。完成固定后,須檢查距下關(guān)節(jié)的活動范圍。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置皮片引流 24～48h,滲出多者可適當(dāng)延長。常規(guī)使用抗生素、止血藥及脫水劑。抬高患肢24h,足趾被動活動 72h后,開始踝關(guān)節(jié)被動及主動活動。術(shù)后要注意克氏針針道的護理,定期點滴酒精,保證其干燥。一般在術(shù)后 4～6周根據(jù) X線片跟骨愈合情況酌情拔除。

1.2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照美國足踝外科 Maryland足部評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[2,3],對患足的主觀疼痛 (45分 )和客觀功能(55分)進行評分,總分 100分,優(yōu) 90～100分,良 75～89分,可 50～74分,差小于 50分。

2 結(jié) 果

本組 23例患者均獲隨訪,隨訪時間 6個月～2年,平均15個月。其中 2例傷口感染,經(jīng)換藥后愈合;1例皮瓣壞死,行交腿皮瓣轉(zhuǎn)移治愈。骨折全部愈合。術(shù)后 X線顯示關(guān)節(jié)面、Bler′s角恢復(fù)滿意。5例術(shù)后行走時疼痛,經(jīng)中草藥熏洗,行功能鍛煉后緩解。按 Maryland足評分系統(tǒng)評價,優(yōu) 18足,良 8足,可 5足,優(yōu)良率為 83.8%。

3 討 論

3.1 跟骨的應(yīng)用解剖及意義 a)跟骨系不規(guī)則的多面體短骨,跟骨體皮質(zhì)骨的厚度很不一致,前內(nèi)側(cè)最厚,載距突的厚度可達 4mm,而外側(cè)壁最薄弱,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整對固定很重要[4]。b)跟骨的骨小梁結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在跟骨的前下部形成一個骨小梁的稀疏區(qū),是跟骨力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)。骨小梁的骨密度可有 40倍的差異,骨小梁密度最高部位在后關(guān)節(jié)面處[5]。根據(jù)以上特點兩枚螺釘必須從后關(guān)節(jié)面向下向內(nèi)側(cè)固定到載距突上。c)跟骨后方有人體最強大的跟腱向上牽拉,小腿伸肌、腓骨長短肌均協(xié)同向上牽拉足及跟骨前部,使跟骨受力呈“倒挑扁擔(dān)”與“橋拱”承重模式。另一方面,由于跟骨骨折絕大多數(shù)為高處墜落傷,暴力沿著脛骨、跟骨向下傳導(dǎo),造成了跟骨中后距下關(guān)節(jié)面不同程度骨折和塌陷,使跟骨高度丟失,Bo¨hler′s角減少至負角,嚴(yán)重者跟骨距下關(guān)節(jié)面骨塊與距骨一起陷入體部,使跟骨呈“反張”狀態(tài),薄弱的外側(cè)壁均碎裂,向外膨出,跟骨增寬[6]。

3.2 嚴(yán)格掌握手術(shù)指證及準(zhǔn)確把握手術(shù)時機是影響手術(shù)效果的重要因素[7]a)掌握手術(shù)時機,一般為傷后 5～10d。待足腫脹呈明顯消退,出現(xiàn)皮膚皺褶后行手術(shù)治療。b)術(shù)中遵循無創(chuàng)原則,盡量避免破壞皮膚血運,應(yīng)垂直自皮膚切至骨膜,緊貼跟骨外側(cè)壁向上剝離,注意保持深淺筋膜的聯(lián)系。并可用 2～3枚克氏針分別固定于腓骨下段,距骨體向上牽開,充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙,以維持對切口皮瓣不接觸牽開,有效減少了皮瓣牽拉損傷,減少了皮瓣術(shù)后壞死的概率。c)跟骨為松質(zhì)骨,距下關(guān)節(jié)面撬撥起及載距突復(fù)位后,常遺留較大骨缺損間隙,本組均常規(guī)放置明膠海綿或止血紗布填塞,以減少術(shù)后傷口滲血,減少感染的概率。

3.3 跟骨鈦板結(jié)合克氏針固定的特點 a)分別用兩枚克氏針固定距骨與撬撥起的跟骨距下關(guān)節(jié)面及載距突與跟骨體。維持了復(fù)位后位置,防止了跟骨鈦板固定不牢固所引起的距下關(guān)節(jié)吻合不良及術(shù)后 Bher′s角繼發(fā)性丟失,從而防止了距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及足弓塌陷導(dǎo)致的行走時疼痛。但克氏針固定針道感染率較高,術(shù)后要注意針道的護理,定期點滴酒精,保證其干燥。一般在術(shù)后 4～6周根據(jù) X線片跟骨愈合情況酌情拔除。b)由于兩枚克氏針輔助跟骨鈦板起到了牢固固定目的,因此,本組病例均未植骨,骨缺損區(qū)均填塞明膠海綿或止血紗布,跟骨骨折均一期愈合。該術(shù)式既減少了病人取髂骨時的恐懼和痛苦,又確保了復(fù)位后位置不丟失。總之,跟骨鈦板結(jié)合克氏針開放復(fù)位治療跟骨骨折,固定可靠,不需自體植骨,療效確切,是治療跟骨骨折的良好方法。

[1] 劉德俊,李關(guān)心,李龍付,等.累及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折并發(fā)癥的防治 [J].實用骨科雜志,2009,15(12)：899-901.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatmentin120displaced intra articular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290)：87-95.

[3] 張世民,李海豐,黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：348-350.

[4] 嚴(yán)盈奇,龔遂良,戴加平.AO跟骨鈦鋼板治療移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(3)：205-206.

[5] 陳家麟,許忠道,閆平,等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 21例[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(2)：150-151.

[6] 李鋒,馮鵬,丁濤,等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折 18例觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2009,18(2)：93-94.

[7] 李敬安,曹炯哲.跟骨骨折手術(shù)治療[J].實用骨科雜志,2010,16(4)：310-312.