郭永紅

(山西省焦化集團有限公司職工醫(yī)院,山西洪洞 041606)

自 2003年 5月至 2009年 12月我科采用閉合復位經皮克氏針固定治療移位的肱骨外科頸骨折 27例,取得較好地效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 27例,男 16例,女 11例;年齡 11～74歲,平均 45歲。致傷原因：摔傷 11例,車禍傷 14例,砸傷 2例。按 Neer骨折分型,一部分骨折 4例,二部分骨折 18例,三部分骨折 5例。左側 10例,右側 17例。術前拍攝肩胛骨正位、側位及腋位 X線片,部分行 CT檢查。傷后 2～6 d手術。

1.2 治療方法 患者取仰臥位,患肩置于手術床外,C型臂透視機置于床旁。采用臂叢麻醉或全身麻醉,助手固定患肩及近折端,先沿畸形方向適當牽引,上臂處于旋轉中立位或輕度內旋位,后置于內收及輕度前屈位,以放松胸大肌,并向外、向后推壓,糾正內收移位及向前成角,正位、腋位下觀察復位情況,滿意后穿針固定。選直徑 2.5 mm克氏針,入點在三角肌止點以上肱骨干前方、前外側及外側,前外側進針時在冠狀面上與肱骨干成 45°角,在矢狀面上與肱骨干成 30°角,透視下向肱骨頭中心進針至軟骨下 0.5～1cm處。一般常用 3～4枚固定針,骨骺損傷用 2枚,采用皮膚小切口導向器輔助穿針,若固定不牢可于大結節(jié)處由外上向內下進行固定。透視下正位、腋位及動態(tài)旋轉確定針的位置及固定穩(wěn)定程度,滿意后剪斷針尾埋于皮下,術后三角巾懸吊患肢屈肘 90°位。

1.3 術后處理 術后第 1天即開始功能鍛煉,包括肩鐘擺樣運動、外旋及前屈活動、握拳及腕肘關節(jié)練習、肱二頭肌長收縮等,4～6周骨痂形成后開始主動鍛煉,并拔除克氏針。

2 結 果

本組 27例均獲隨訪,隨訪時間 3～25個月,平均 18個月。骨折愈合時間 6～8周,無骨折再移位、血管神經損傷及肱骨頭缺血壞死發(fā)生。2例固定針脫出,9例術后針尾突出出現(xiàn)局部刺激癥狀,骨折愈合拔針后癥狀消失,1例針孔感染,換藥后愈合。功能恢復情況按 Constant-murley肩關節(jié)評分進行評定,優(yōu) 18例,良 6例,可 3例,優(yōu)良率 88.8%。

3 討 論

肱骨外科頸骨折是近關節(jié)的骨損傷,其周圍肌肉發(fā)達,肩關節(jié)囊和韌帶比較松弛,傷后局部血腫機化使周圍組織發(fā)生黏連,骨折移位使結節(jié)間溝不平滑,導致肱二頭肌長頭腱發(fā)生粘連,若再加上長時間固定極易導致肌肉萎縮、關節(jié)僵硬及凍結肩。臨床資料表明 2周內開始功能鍛煉的患者,其優(yōu)良率及外旋活動的恢復明顯高于 2周后開始鍛煉的患者[1]。為達到肱骨近端骨折的治療目的,即力爭恢復無痛的肩關節(jié),正?；蚪咏５幕顒佣萚2],復位及早期鍛煉成為處理的關鍵。

根據(jù) Neer分型,當移位大于 1 cm,成角大于 45°即定義為移位骨折,外科頸骨折的移位是指遠骨折端在胸大肌牽引下向內移位,折端向前成角[3]。該骨折閉合復位后,采“O”型石膏、懸垂石膏及夾板等治療,骨折極易再移位,而且因活動疼痛的存在及固定的限制性而達不到局部的穩(wěn)定及早期活動的目的。切開復位內固定治療,需要較大的三角肌胸大肌入路,甚至破壞三角肌前 1/3纖維,干擾肱骨頭的血運,導致兒童骺板損傷、老年人肱骨頭缺血壞死及術后關節(jié)周圍黏連僵硬,因此,只有當閉合復位不成功或骨折端涉及范圍較長,無法穿針固定時才加以使用。而閉合經皮復位穿針技術是符合 BO理論的微創(chuàng)技術,間接復位、簡單的穿針即可達到穩(wěn)定的固定,避免了切開手術的不足,解決了復位固定與早期鍛煉的矛盾,為促進愈合恢復功能創(chuàng)造了條件,是肱骨近端二部分骨折最適當?shù)墓潭ǚ绞健?/p>

肱骨外科頸周圍肌肉發(fā)達,骨折近端比較短,閉合復位很有難度。復位時要注意固定近端,必要時可在大結節(jié)部穿入直徑 2.5 cm克氏針來控制,遠骨折端稍內旋位去對合近端即可。復位后懸吊固定上肢進行穿針固定,在進針點切開皮膚 1～2cm,用導向器輔助直達骨質,避免軟組織阻擋或損傷血管神經,用帶螺紋的克氏針,可以增加把持力防止脫針。在體表放置克氏針作標志,按照正常肱骨近端頸干角(135± 5)°,肱骨頭后傾 20°～30°的標準,在 X線監(jiān)控下進針。盡量一次成功,減少頭部損傷,尤其是兒童 Salter-HarrisⅡ型骺損傷,反復穿針將導致骺板損傷[4]。針尖一定要達到肱骨頭軟骨下 0.5～1 cm,尤其是對于骨質疏松者。穿針完畢后,X線下觀察正位、腋位及動態(tài)旋轉判斷克氏針分布情況、是否穿出關節(jié)面及骨折穩(wěn)定性,活動關節(jié)看有無克氏針穿入關節(jié)腔的異常感覺,確保準確無誤。

手術適應證：a)肱骨近端一部分骨折,特別是需早期功能鍛煉,肩關節(jié)活動功能要求高的患者。b)二部分骨折。c)三部分骨折,特別是大小結節(jié)移位不大的患者,或閉合復位能夠成功的患者。

閉合復位經皮克氏針固定治療移位的肱骨外科頸骨折,創(chuàng)傷小、固定牢、時間短、費用低、取針簡便,對肱骨頭血液供應干擾小,術后肩關節(jié)功能恢復滿意,是一種有效的治療方法。

[1] 榮國威,王承武.骨折 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004：549-585.

[2] 姜保國,白露,張培訓,等.肱骨近端骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,15(11)：404-407.

[3] 黃強,姜春巖,王滿宜.閉合復位經皮穿針治療移位的肱骨外科頸骨折 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,11 (1)：39-42.

[4] 申國慶,張浩,陳俊麒,等.閉合復位經皮穿針治療嚴重移位的兒童肱骨近端骨折 [J].實用骨科雜志, 2010,17(6)：445-446.