蘇比?亞爾買買提,艾比布拉

(新疆伊寧市人民醫(yī)院骨科,新疆伊寧 835000)

橈骨遠端骨折是常見的骨折之一,年輕患者多為高能量損傷,而老年人多為低能量損傷。傳統(tǒng)的保守治療由于忽視了部分骨折存在不穩(wěn)定因素,會導致畸形愈合、橈腕、橈尺骨關節(jié)炎、握力下降、骨萎縮等[1]。我院在 2009年 2月至 2010年 3月,采用不同手術方法治療橈骨遠端粉碎骨折 17例,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例,男9例,女8例;年齡20～75歲,平均 46歲。按 AO分型原則,A3型(橈骨遠端粉碎骨折)4例,B2型(背側Barton)5例,B3型(掌側Barton骨折) 3例,C1型(橈骨關節(jié)面及骺端簡單骨折的完全關節(jié)內骨折) 2例,C2型(尺橈骨關節(jié)面簡單骨折,干骺端粉碎的完全關節(jié)內骨折)3例。按受傷原因分：摔傷 10例,車禍 5例,高處墜落傷 2例。

1.2 手術方法 本組 4例 A3型骨折患者閉合復位復查時,發(fā)現(xiàn)再移位才接受復位外固定支架固定術治療。對 5例 B2型骨折(即 Barton骨折背側緣型)患者,復位后也不穩(wěn)定,用外固定支架加背側克氏針固定。對 3例 B3型骨折(即 Barton骨折掌側緣型),采用切開復位掌側“T”形或斜“T”形支持鋼板內固定。對 2例 C1型骨折并骨折遠端向掌側移位患者采用切開復位克氏針和支持鋼板內固定術。對于 3例 C2由于干骺端嚴重粉碎,采用內固定聯(lián)合外固定支架固定方法。如果遠端骨塊較大且位于掌側,或者骨塊雖然不大,但合并有正中神經(jīng)卡壓癥狀,先行掌側入路開放復位,掌側支持鋼板內固定。

外固定支架固定手術方法：臂叢麻醉,仰臥位,在止血帶下進行。前壁中立位,置腕關節(jié)于中度牽引狀態(tài),使腕關節(jié)尺偏并稍屈曲,于第 2掌骨的基底部做一小切口,分離軟組織至骨面,在套簡保護下鉆孔置入第 1枚螺釘,方向與骨干垂直,與手背成 45°角,穿透對側皮質即可。通過模板在遠端置入第 2枚掌骨螺釘,然后在骨折線近端 3～4cm處置入橈骨干的 2枚螺釘,注意勿損傷橈神經(jīng)淺支,透視下檢查螺釘?shù)奈恢煤线m后,再裝好外固定支架。

切開復位掌側“T”形或斜“T”形支持鋼板內固定手術方法：采用掌側入路,即 Henry切口向遠端的延續(xù),沿橈側屈腕肌腱的橈側縱行切開皮膚,將橈側屈腕肌腱牽向尺側,將橈動脈牽向橈側,切開旋前方肌,骨膜下剝離旋前方肌止點即可暴露骨折處,背伸腕關節(jié)很容易復位,置入稍預彎的“T”形或斜“T”形支持鋼板,近端擰入 3～4枚螺釘即可,遠端可以不必上螺釘。如果骨塊較大、骨質好可以擰入 1～2枚螺釘,但通常是不需要的。術后將旋前方肌縫合原處。

手術的關鍵是盡可能恢復關節(jié)面的平整,恢復橈骨長度,并恢復橈骨掌傾角。同時注意三角纖維軟骨及舟月韌帶、三角韌帶的修復,其他骨折一并處理。4例患者因缺損而取自體髂骨植骨以支撐關節(jié)面。固定不牢靠者輔以 4周左右石膏托外固定。

1.3 術后處理 術后常規(guī)預防用抗菌素 3～5 d,腫脹明顯者抬高患肢并用藥消腫,單純克氏針固定術后石膏托制動 3～4周。鋼板固定患者,可于術后 1～2周行功能訓練。外固定支架固定患者,一般術后 6～8周即可拆除支架。術后如發(fā)現(xiàn)復位不滿意或復位丟失,可通過外固定支架遠端模塊內的牽開裝置結合手法進行調整。

2 結 果

17例患者獲得 8～18個月的隨訪,平均 11.3個月。隨訪骨折全部愈合。腕關節(jié)功能按Dienst標準進行評定[2]：優(yōu)9例,良 7例,可 1例,優(yōu)良率 94.1%。未發(fā)生釘?shù)栏腥?、骨不連、腕管綜合征及創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎等并發(fā)癥。

3 討 論

橈骨粉碎不穩(wěn)定性骨折,尤其是關節(jié)內骨折,單純石膏外固定很難做到關節(jié)面的復位和穩(wěn)定固定,常造成橈尺腕關節(jié)炎、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)卡壓、頑固性腕關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術恢復腕關節(jié)穩(wěn)定性的關鍵是恢復關節(jié)骨性結構的正常關系,包括橈骨的長度,橈骨遠端關節(jié)面的完整性,橈腕關節(jié)、尺腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)的相對適合關系。對于關節(jié)內粉碎性骨折和手法復位無效者,切開復位是首選方法,它可以最大限度地為關節(jié)功能恢復提供基礎,從而改善或恢復腕關節(jié)的解剖關系[3]。

A型骨折一般通過手法復位石膏外固定都能得到滿意的結果,尤其是年輕的患者。老年及骨質疏松患者,由于骨質壓縮、缺損(A2型)或粉碎性骨折(A3型),骨折常常不穩(wěn)定,單靠石膏固定往往會發(fā)生再移位。該類型骨折最好的辦法就是閉合復位外固定支架固定或經(jīng)皮克氏針固定。本組 4例A3型骨折患者閉合復位后,復查時發(fā)現(xiàn)再移位才接受復位外固定支架固定術治療。

對 B1型骨折(即橈骨莖突骨折),由于屈伸肌腱的牽拉作用于腕骨的橈骨莖突,復位后往往很難維持,可以經(jīng)皮交叉克氏針進行固定。必要時再加外固定支架固定。對 B2型(即 Barton骨折背側緣型),通常閉合復位后采用石膏加手指牽引能維持復位,但如果合并腕關節(jié)的背側脫位,復位后亦不易穩(wěn)定,須用外固定支架固定加上背側克氏針固定。本組 5例 B2型骨折患者,復位后亦不易穩(wěn)定,用外固定支架固定加上背側克氏針固定。對 B3型骨折(即 Barton骨折掌側緣型),常常合并有正中神經(jīng)的卡壓癥狀,切開復位掌側“T”形或斜“T”形支持鋼板內固定是最佳選擇。本組3例 B3型骨折,采用切開復位掌側“T”形支持鋼板內固定術。C型骨折即完全的關節(jié)內骨折,對于無移位或移位不大的 C1型骨折可以采用保守治療,石膏固定一般足以維持對位對線。但對不穩(wěn)定的 C1～C3型骨折,手術治療在所難免。手術方法應根據(jù)不同情況采取不同措施。 C1型骨折可采用經(jīng)皮克氏針有限內固定加外固定支架固定,如骨折遠端向掌側移位,也可采用切開復位克氏針或掌側支持鋼板內固定術。本組 2例 C1型骨折并骨折遠端向掌側移位患者采用切開復位克氏針和支持鋼板內固定術。對于 C2、C3型骨折,由于干骺端嚴重粉碎,骨折塊間極不穩(wěn)定以及關節(jié)面不平整,常常導致非手術治療的失敗。因此內固定聯(lián)合外固定支架固定是比較理想的治療方法。本組 3例 C2型骨折由于干骺端嚴重粉碎,采用內固定聯(lián)合外固定支架固定方法。

橈骨遠端粉碎不穩(wěn)定骨折導致骨質缺損和關節(jié)面塌陷,因此需要植骨。 Penning等[4]認為橈骨遠端粉碎不穩(wěn)定骨折存在以下情況應考慮植骨：a)短縮大于 10 mm;b)橈骨的尺側縮短大于 5mm;c)骨質疏松者。手術撬撥恢復橈骨遠端的關節(jié)面和高度,撬撥后留下較大的缺損,如果 5mm左右缺損,也應植骨。如果不植骨即使勉強撬撥復位,斷端形成的骨缺損也將難以維持骨折的穩(wěn)定,并妨礙骨折的愈合。只有在撬撥復位的同時行鑲嵌支撐植骨,才能有效地維護骨折穩(wěn)定,恢復橈骨遠端的形態(tài),促進骨折愈合,提高治療效果。依骨缺損范圍及形態(tài)支持植骨,不僅增加了固定的穩(wěn)定性,而且可更早地進行功能鍛煉,術后功能良好,所以治療橈骨遠端塌陷粉碎性骨折用支撐植骨是必不可少的方法。

總之,橈骨遠端粉碎不穩(wěn)定骨折進行切開復位、板釘固定、外固定架固定及對于塌陷粉碎骨折是十分有效的手段,它可以最大限度地恢復關節(jié)的完整性,為關節(jié)的功能恢復提供解剖基礎[5]?？煽s短功能恢復時間,遠期效果優(yōu)良。關節(jié)復位和穩(wěn)定固定為早期功能鍛煉并防止關節(jié)僵直、骨質疏松及其他并發(fā)癥而創(chuàng)造必要條件。

[1] Prommersberger.KJ,Fernandez DJ.Nonunion of distal radius frature[J].Clin Othop Relat Res,2004, (419)：51-56.

[2] Dienst M,Wozasek.GE,Seligson P.Dynamie external fixation for distal radius fractures[J].Clim Orthop Relat Res,1997,338(2)：160.

[3] Jupiter JB,Ring,Weitzel PP.Surgieal treatment of reddisplaced fractures of the distal radius in patients older them60years[J].J Hand Surg(Am),2002,27 (4)：714-723.

[4] Penning D,Gausepohl T.Ex trnal fixation of the wrist[J].Injury,1996,27(1)：1-15.

[5] Jorge L,Miami FL,Diego L,et al.Volar fixaed.angel plate fixation for unstable distal radius fractures in elderly patient[J].J Hand Surg(Am),2004,29(1)：96-102.