王國柱,焦強(qiáng)

(1.山西省山陰縣人民醫(yī)院骨科,山西山陰 038400;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西太原 030001)

隨著交通工具的發(fā)達(dá),四肢皮膚撕脫傷在骨科急診中也逐漸增多。皮膚撕脫傷多為碾挫暴力所致,大部分自深筋膜淺面撕脫或潛行剝離,皮膚血循環(huán)破壞嚴(yán)重[1]。以往采用反取皮后原位縫合,皮膚壞死率高,且換藥繁瑣,增加患者的痛苦[2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,V SD)是近年來在臨床上廣泛用于各種開放創(chuàng)面的治療,其療效已得到充分肯定[3]。我科自 2008年 1月至 2009年 12月應(yīng)用VSD治療四肢大面積皮膚撕脫傷 12例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自 2008年 1月至 2009年 12月收治四肢皮膚撕脫傷 12例,其中男 7例,女 5例;年齡 22～58歲,平均36歲。致傷原因：汽車碾壓7例 ,機(jī)器絞傷4例,重物砸傷1例;。受傷部位：上肢 2例,大腿 5例,小腿 4例,足 1例;合并肱骨干骨折 1例,股骨干骨折 4例,脛腓骨骨折 4例。皮膚撕脫面積 10cm×15cm～50cm×30cm。受傷至手術(shù)時(shí)間 5～12 h,平均 7 h。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后即給予肌注破傷風(fēng)抗毒素和廣譜抗生素治療,術(shù)前積極糾正休克等危及生命的疾患。麻醉后,常規(guī)行清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中仔細(xì)辨別脫套的皮膚軟組織范圍,盡量清除壞死的組織,對于蒂部血運(yùn)良好的可保留其蒂,否則需全部切取撕脫皮膚,行反取皮。

對于合并骨折的應(yīng)以選擇簡單、固定牢靠而又不發(fā)生內(nèi)植物外露為原則[4]。本組患者中肱骨干骨折 1例及股骨干骨折 4例均選用鋼板固定,脛腓骨骨折 4例則 1例采用鋼板固定,3例采用外固定架固定。

反取皮后用大量的雙氧水、無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面,皮膚戳孔后原位縫合。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇 V SD材料覆蓋,半透膜封閉整個(gè)區(qū)域。術(shù)中接負(fù)壓檢查有無漏氣,術(shù)畢回病房后接中心負(fù)壓(40～60 kPa),24 h持續(xù)吸引。常規(guī)應(yīng)用抗生素,每日注意觀察密封是否嚴(yán)密,負(fù)壓吸引是否有效(以 VSD材料明顯癟陷,薄膜下無液氣體積聚為標(biāo)志)。

引流 5～7d后更換V SD材料,觀察皮膚存活情況。如大部分存活,可更換普通敷料換藥,如有壞死或感染,則需重新清創(chuàng),待創(chuàng)面肉芽新鮮后行中厚皮片植皮手術(shù)。

2 結(jié) 果

12例患者經(jīng)過 2～4次的 VSD治療,其中 3例創(chuàng)面一期愈合,9例創(chuàng)面部分經(jīng)中厚皮片植皮后均完全閉合,無全身或局部中毒癥狀。治療時(shí)間 15～40 d,平均 28 d。經(jīng)隨訪 6個(gè)月～2年,骨折均一期愈合,無骨髓炎等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 皮膚撕脫傷的特點(diǎn) 隨著交通工具的發(fā)達(dá),各種大面積皮膚撕脫傷也日益增多。由于大多數(shù)是碾挫暴力所致,其損傷面積大、污染嚴(yán)重,且多合并骨折、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,治療比較棘手。

3.2 負(fù)壓封閉引流的特點(diǎn) 傳統(tǒng)的皮膚撕脫傷治療方法為病灶清除后反取皮植皮,這種治療方法需要長期換藥且過程繁瑣,容易感染,皮膚存活率低。負(fù)壓封閉引流技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法,它利用醫(yī)用泡沫材料、多側(cè)孔引流管、生物半透膜、負(fù)壓引流裝置等形成一個(gè)封閉的高效負(fù)壓吸引裝置,將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變成片狀引流,具有以下優(yōu)點(diǎn)[3,5]：負(fù)壓封閉引流裝置用醫(yī)用泡沫材料為中介,可達(dá)到全創(chuàng)面引流,且能在較長的時(shí)間內(nèi)保持通暢,保證了引流效果;生物半透膜的封閉是保持負(fù)壓的前提,它不僅方便觀察傷口或創(chuàng)面,且使創(chuàng)面與外界隔離,防止污染和感染;負(fù)壓作用能使創(chuàng)面內(nèi)的膿液、滲液及部分壞死組織能及時(shí)、較徹底的被引出體外,保證創(chuàng)面的清潔,因而加快深部腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合,提高回植皮膚的成活率;減少換藥次數(shù),減輕患者的痛苦,降低感染的風(fēng)險(xiǎn);縮短治療周期及降低費(fèi)用等。

3.3 負(fù)壓封閉引流的護(hù)理 a)注意保持有效的持續(xù)負(fù)壓吸引。對于創(chuàng)面大,引流通道多的尤其要注意負(fù)壓吸引的有效性,如癟陷的 V SD材料恢復(fù)原狀,薄膜下出現(xiàn)液氣體積聚,則提示負(fù)壓失效,應(yīng)仔細(xì)查找原因,及時(shí)處理。b)引流管堵塞。引流管堵塞是常見的并發(fā)癥,一旦發(fā)現(xiàn)堵塞,可用滅菌注射液 10～20mL沖洗抽吸管道,如多次堵塞,則需更換VSD。c)注意創(chuàng)面有無新鮮滲血。短時(shí)間內(nèi)大量的出血提示創(chuàng)面有活動(dòng)性出血,必須進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行仔細(xì)探查止血。

總之,V SD可有效提高四肢皮膚撕脫傷皮膚回植的成活率,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張建超,沈國良,趙小瑜,等.四肢大面積皮膚撕脫傷21例一期修復(fù)的療效 [J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(8)：970-971.

[2] 張建,吳克儉,王剛,等.持續(xù)負(fù)壓封閉吸引在晚期大面積皮膚撕脫傷合并感染中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23(10)：1170-1172.

[3] 王彥峰,裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在急診外科的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué),1999,19(1)：57-58.

[4] 楊潤功,張偉佳,鄭曉勇,等.下肢嚴(yán)重皮膚撕脫傷的分型和處理對策 [J].實(shí)用手外科雜志,2007,21(2)：73-76.

[5] 許諾,袁同洲,王國棟,等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療皮膚撕脫傷的體會(huì) [J].生物骨科材料與臨床研究,2009,6(1)：41-43.