裴志文

(嘉應學院醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨外科,廣東梅州 514031)

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節(jié)內骨折,復雜的脛骨平臺骨折常為高能量損傷所致,骨折合并嚴重的關節(jié)塌陷、脛骨髁分離、軟組織損傷和膝關節(jié)穩(wěn)定裝置的破壞。如不早期修復,破損的關節(jié)面可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎和膝關節(jié)功能障礙的發(fā)生。2005年 1月至 2009年 6月我們采用雙切口外側高爾夫鋼板聯(lián)合后內側“T”型鋼板或前臂小鋼板固定治療高能量脛骨平臺骨折 23例,取得滿意地效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例,男 16例,女 7例;年齡 24～68歲,平均 38.5歲。按 Schatzker分型,Ⅴ型 15例,Ⅵ型 8例。其中術中證實半月板損傷 5例,前交叉韌帶損傷 3例,外側副韌帶損傷 2例。

1.2 治療方法 所有手術均在傷后 7～12d進行。手術采用前外側和后內側雙切口聯(lián)合入路,保持兩切口間皮橋寬度大于 7 cm。后內側切口自脛骨內側作縱形切口至鵝足,從鵝足后方暴露骨折端,前外側切口自髕骨外緣至腓骨小頭前緣連線到脛骨結節(jié)外緣并向下沿脛骨嵴外側延伸,切開關節(jié)囊,用半月板拉鉤拉開半月板,暴露外側平臺骨折端及關節(jié)面。術中常規(guī)探查膝關節(jié)有無半月板、交叉韌帶損傷,并確定骨折塊的數量、位置、縱向塌陷與橫向壓縮等情況,確定骨折復位的參照平面。直視下撬撥復位,恢復關節(jié)面的平整后用克氏針臨時固定,骨折復位固定后先以多枚克氏針臨時固定,C型臂機透視見關節(jié)面平整度及下肢力線滿意后,骨折塌陷部位復位后的骨缺損均予以植骨。脛骨內側用“T”型支持鋼板或前臂小鋼板固定,脛骨外側用高爾夫鋼板固定。損傷的半月板予以修補或切除,交叉韌帶的損傷盡量行修補或重建。再檢查膝關節(jié)的穩(wěn)定性,以確診有無側副韌帶損傷,對損傷者進行修復。

1.3 術后處理 術后放置負壓引流,24～48h拔除引流管。常規(guī)抗感染治療,使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,進行肢體肌肉舒縮功能鍛煉。無韌帶損傷者早期行 CPM,有韌帶損傷者,長腿石膏托外固定 3～4周,屈膝 30°,去除石膏后進行膝關節(jié)功能鍛煉。

2 結 果

本組23例術后X線片示解剖復位(關節(jié)面塌陷小于2mm)17例,近解剖復位 6例。內固定位置滿意且牢固,無脛骨平臺Ⅱ期塌陷及軸對線不良,切口感染 2例,無骨髓炎病例發(fā)生。經 6～18個月隨訪,平均 13.6個月,骨折均愈合。功能評價按 Rasmussen評分標準[1]進行評定,優(yōu) 12例 ,良7例,可 4例,優(yōu)良率 90.5%。

3 討 論

脛骨平臺骨折Ⅴ～Ⅵ型多由高能量損傷,骨折涉及整個脛骨髁、關節(jié)面破壞,軟組織損傷重。有學者認為手術時機在傷后 10～14d較合適[2]。我們認為,受傷部位組織在傷后 3～5d是炎性水腫最嚴重的時期,受傷部位軟組織內部結構尚未恢復,血循環(huán)還未建立,傷口皮膚張力大,勉強縫合加重局部血供,切口皮瓣易壞死。因此,依據局部腫脹情況,一般在 1周后待腫脹消退、皮膚出現皺褶時做手術比較好。待組織水腫及軟組織反應基本消失,骨性標志明顯且皮膚出現皺褶時再行手術治療。此時局部的手術界限清楚,出血少,有利于骨折復位,感染風險小,局部軟組織壞死率低,可有效降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。

脛骨平臺雙髁骨折 SchatzkerⅤ～Ⅵ型的治療比較復雜,脛骨平臺區(qū)域由大量的松質骨及很薄的皮質骨包繞構成,由于力學的原因,易受到壓力和剪力而骨折和塌陷。脛骨平臺的關節(jié)面達到解剖復位,堅強內固定和塌陷骨折后植骨被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。Lachiewic等[3]認為,達到良好療效要做到解剖復位、采用堅強固定以及塌陷骨折必須復位后植骨。因此,脛骨平臺骨折塌陷關節(jié)面的解剖復位、骨折的有效固定以及植骨是獲得良好療效的決定因素之一[4]。

手術既要恢復關節(jié)面的完整,又要恢復下肢力線。對嚴重粉碎的脛骨平臺骨折的內固定,單鋼板往往達不到穩(wěn)定固定的要求,因為單鋼板只提供脛骨平臺一側的穩(wěn)定性,容易出現偏心支撐,存在成角畸形的傾向。使用兩塊解剖型接骨板固定嚴重粉碎性脛骨平臺骨折髁部后,能夠對抗由于剪力、壓力及旋轉應力造成的畸形[5]。因此,堅強穩(wěn)定的內固定能早期行膝關節(jié)功能鍛煉,減少術后膝關節(jié)屈曲受限、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組采用內外側雙切口,顯露雙側脛骨平臺、脛骨上段,探查關節(jié)腔,直視下行骨折塊復位,脛骨平臺關節(jié)面應達到解剖復位,然后以克氏針臨時固定。我們認為先固定髁移位相對較小、關節(jié)面塌陷較輕的一側,再固定另外一側。脛骨內側用“T”型支持鋼板或前臂小鋼板固定,脛骨外側用高爾夫鋼板固定。擰緊固定脛骨平臺的螺釘時不宜擰得過緊,由于骨折端的擠壓,使復位良好的關節(jié)面再次出現移位。損傷的半月板予以修補或切除,前交叉韌帶的損傷盡量行修補或重建,側副韌帶損傷者進行修復。骨折塌陷部位復位后的骨缺損均予以植骨,植骨應足量并壓實,以保證關節(jié)面解剖對位,避免塌陷,所取植骨材料最好帶有皮質骨,可具有一定的支撐作用,缺損嚴重,可選用同種異體骨。本組對塌陷者均進行了植骨,取得了滿意地效果。

傳統(tǒng)的前正中切口要暴露內外側脛骨平臺,需廣泛剝離皮瓣,會破壞骨折端的血運,影響骨折愈合,導致骨折延遲愈合及不愈合,且常引起皮膚壞死、感染的發(fā)生。我們采用雙切口高爾夫鋼板聯(lián)合“T”型鋼板或前臂小鋼板內固定治療高能量脛骨平臺骨折,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折穩(wěn)定效果好、骨折愈合率高、術后早期功能鍛煉、膝關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點,是一種行之有效的方法。

[1] Paul JD,Mark RR,Mark RC,et al.Treatment of tibial piateau fractures by limited internal fixation[J]. Clin Orthop,1997,(339)：47-57.

[2] 林博文,黎偉凡,肖德成,等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療 [J].骨與關節(jié)損傷雜志,2001,16(2)：98.

[3] Lachiewic ZP,Funcik T.Factions influencing the resnlts of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,(259)：210.

[4] 賈其余,鄭曙翹,董力軍,等.影響脛骨平臺骨折手術療效的相關因素分析 [J].中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2007,22(9)：727.

[5] 羅從風,陳云豐,高洪,等.改良雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折 [J].中華骨科雜志,2004,24(6)：326-329.