瓦熱斯江?尼牙孜,孫治國,袁宏,王浩

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨一科,烏魯木齊 830001)

20世紀(jì) 90年代以來,腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),是當(dāng)今骨科醫(yī)生應(yīng)掌握的一門微創(chuàng)技術(shù)。鈣化型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出的一種特殊類型,文獻(xiàn)報(bào)告占腰椎間盤突出癥的 4.7%～15.9%[1～3]。既往認(rèn)為鈣化型腰椎間盤突出癥是后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除手術(shù)(microendoscopic discetomy,M ED)的相對禁忌證,但隨著技術(shù)條件的成熟及手術(shù)器械的完善,MED手術(shù)的適應(yīng)證也隨之?dāng)U大。2000年 12月至 2008年 6月,我院使用后路顯微內(nèi)窺鏡系統(tǒng)治療鈣化型腰椎間盤突出癥 25例,效果良好,并取得一定的臨床經(jīng)驗(yàn),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 25例中,男 17例,女 8例;年齡最大58歲,最小 26歲,平均 41歲,病程最長 9年,最短 7個(gè)月。均為單間隙,其中 L4～5突出者 10例,L5S1突出者 13例,L3～4突出者 2例;中央型 3例,旁中央型 22例;25例中,腰痛伴單側(cè)下肢痛 22例,雙側(cè)下肢痛 3例,間隙性跛行 8例;21例有小腿或腳部皮膚感覺減退,1例有鞍區(qū)的麻木;趾背伸肌力下降 9例,跖屈肌力下降 12例,下肢肌肉萎縮 9例。因椎板增厚,小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚,構(gòu)成椎管狹窄 8例。25例患者均經(jīng) CT、X線等檢查,并排除腰椎結(jié)核、椎管腫瘤等疾病。

1.2 手術(shù)方法 該組患者采用后路顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)行腰椎間盤摘除術(shù),全組患者均采用連續(xù)硬膜外置管麻醉。手術(shù)體位為俯臥位,雙側(cè)髂嵴墊高使腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾,用 1枚 20號克氏針于棘突旁 0.5～1.0 cm處刺至椎板下緣,C型臂 X線機(jī)確認(rèn)定位。作 1.6 cm縱切口,切開皮下及腰背筋膜,沿導(dǎo)針逐級插入 4根擴(kuò)張管,放置直徑 16 mm的工作管,并以自由臂與手術(shù)臺固定。安裝內(nèi)窺鏡,顯露椎板下緣、黃韌帶及下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣,用刮匙于椎板下剝離黃韌帶,用Kerrison鉗咬除部分椎板和黃韌帶,顯露硬膜囊及神經(jīng)根,用神經(jīng)根拉鉤吸引管牽開并保護(hù)神經(jīng)根,顯露突出物,用直刀鋒切開纖維環(huán),如因鈣化組織質(zhì)硬不易切開,可從鈣化組織邊緣切開纖維環(huán)。對于鈣化包埋于突出間盤組織內(nèi)的鈣化性間盤,一般相對較軟,與周圍黏連相對較輕,只需將鈣化髓核與周圍組織稍作分離,用 40°Kerrison鉗咬除突出的鈣化組織,再用髓核鉗摘除髓核。如果鈣化灶為斑片狀與后縱韌帶黏連,可使用長的彎頭刮匙伸入椎間隙,輕輕向上用力旋轉(zhuǎn),可將大部分鈣化組織刮下,之后再用髓核鉗摘除髓核。鈣化塊較大且與周圍緊密黏連者,我們使用自制長柄微型骨鑿(見圖 1)將鈣化分成幾大塊并用 40°Kerrison鉗咬除,或用反向刮匙將大塊髓核推入椎間隙,再用髓核鉗摘除髓核,同時(shí)用自制長柄微型骨鑿將椎體后緣一次鏟平。再進(jìn)一步探查椎管,擴(kuò)大側(cè)隱窩,解除局部椎管狹窄。之后使用 50 mL注射器,用生理鹽水加壓沖洗椎間隙,清理殘余組織。檢查神經(jīng)根松解度,減壓后一般活動 3～5mm為松解滿意。觀察創(chuàng)面有無出血,如有出血,雙極電凝或帶線的棉片壓迫止血,若無明顯活動性出血,直接用可吸收線皮內(nèi)縫合。常規(guī)不放置引流。

圖1 自制長柄微型骨鑿

1.3 術(shù)后處理 患者常規(guī)予脫水劑、地塞米松(5 mg,靜脈滴注,一日一次,連續(xù)3d),同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗感染3d。術(shù)后平臥 6h,24h后開始患肢直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。何時(shí)下地根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及自我感覺情況,下地時(shí)間以患者能夠下地不引起不適為度,下地時(shí)常規(guī)戴腰圍。

1.4 觀察方式及處理指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)后短期的療效評價(jià) 本組病例手術(shù)后短期療效評價(jià)依照 Nakai分級[4],優(yōu)：癥狀和體征完全消失,恢復(fù)原工作;良：癥狀、體征基本消失,勞累后偶有腰痛或下肢酸麻感覺,恢復(fù)原工作,生活無礙,自我感覺滿意;可：癥狀、體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢痛、不適,減輕工作強(qiáng)度及活動量,自我感覺不甚滿意;差：癥狀和體征無明顯改善,不能從事原工作,生活不能自理,需再次手術(shù)。同時(shí)與一組單純腰椎間盤突出癥 M ED手術(shù)組[5]進(jìn)行術(shù)后短期其他項(xiàng)目比較,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下地活動時(shí)間、恢復(fù)日常生活時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 結(jié)果評價(jià)比較兩樣本或單一樣本前后比較時(shí),先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。若成正態(tài)分布,且方差齊,用均數(shù)描述,兩組資料用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn),若兩組資料方差不齊時(shí)可用 t′檢驗(yàn)。率的比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。多組有序變量資料可行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。所有數(shù)據(jù)采用 Spss13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

本組除 1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)外,其余均完成 MED術(shù)。所有患者術(shù)后切口均一期甲級愈合。術(shù)中無定位錯誤。有 2例腦脊液漏,1例由于硬膜與黃韌帶黏連,在咬除黃韌帶時(shí)撕裂硬膜,但裂口小,術(shù)中經(jīng)明膠海綿壓迫、無繼續(xù)滲漏。另 1例因鈣化塊較大且與周圍緊密黏連,使用骨鑿摘除鈣化椎間盤時(shí)撕裂硬膜,裂口較大,轉(zhuǎn)為開放手術(shù),縫合修補(bǔ)硬膜,經(jīng)明膠海綿壓迫,噴灑生物蛋白膠后,無繼續(xù)滲漏,術(shù)后恢復(fù)良好。本組無神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷,術(shù)后隨訪均無椎間盤突出復(fù)發(fā)以及腰椎手術(shù)后失敗綜合征發(fā)生。多數(shù)患者腰痛、腿痛、行走受限度和行走距離等明顯改善。

2.1 手術(shù)后短期療效評定 按 Nakai標(biāo)準(zhǔn)[1]評定,25例鈣化型腰椎間盤突出癥者完成 MED術(shù) 24例,結(jié)果優(yōu) 13例,良9例,可 2例,優(yōu)良率 91.7%。

2.2 術(shù)后一般項(xiàng)目比較 本組鈣化型腰椎間盤突出癥與單純腰椎間盤突出癥 MED手術(shù)組[5]進(jìn)行術(shù)后短期其他項(xiàng)目比較,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下地活動時(shí)間、恢復(fù)日常生活時(shí)間及住院費(fèi)用。在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量方面,單純腰椎間盤突出癥組與鈣化型腰椎間盤突出癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(前者 P＜0.05,后者 P＜0.01)外,其余項(xiàng)目均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,見表 1)。

表1 單純腰椎間盤突出癥組與鈣化型組的一般項(xiàng)目比較

3 討 論

3.1 鈣化型腰椎間盤突出癥行 MED術(shù)的適應(yīng)證選擇 鈣化型腰椎間盤突出癥患者多發(fā)生于年齡較大、病史較長、已行多次手術(shù)或多年保守治療的患者[7,8]。由于鈣化的突出物常常與神經(jīng)根黏連緊密,故推拿按摩、骨盆牽引、理療、硬膜外封閉等非手術(shù)治療常無效,一般都需手術(shù)治療。但是由于鈣化型腰椎間盤突出癥常合并繼發(fā)性椎管或神經(jīng)通道狹窄,因此通常認(rèn)為鈣化型腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥不適用M ED治療[9,10]。然而隨著對 M ED技術(shù)認(rèn)識的加深及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,加之內(nèi)窺鏡器械的不斷改進(jìn),使許多被認(rèn)為是M ED禁忌證的病例能適應(yīng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)。鈣化型腰椎間盤突出為破裂型及游離型腰椎間盤突出轉(zhuǎn)化而來的。其主要表現(xiàn)為病變髓核組織由于鈣鹽沉著而逐漸鈣化并與周圍組織黏連,其病變范圍并不比未鈣化椎間盤突出廣泛[11]。有研究者認(rèn)為在熟練掌握 M ED技術(shù)的前提下,絕大多數(shù)適合傳統(tǒng)開放手術(shù)的病例均可采用 M ED技術(shù)[12]。本研究顯示單純腰椎間盤突出癥與鈣化型組比較,后者除手術(shù)出血量略多及手術(shù)時(shí)間略長外,其余如術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下地活動時(shí)間、恢復(fù)日常生活時(shí)間、住院費(fèi)用等均無明顯差異?；颊哐?、腿疼術(shù)后改善明顯,且術(shù)后 3個(gè)月 Oswestry功能指數(shù)明顯下降,術(shù)后效果良好。

但需要說明的是并非所有鈣化型腰椎間盤突出患者均適合行 M ED術(shù),術(shù)前根據(jù) X線、CT等影像學(xué)檢查,對鈣化類型及程度的評估,做好充分的術(shù)前思想準(zhǔn)備和應(yīng)手的器械準(zhǔn)備是至關(guān)重要的。安挺秀等[7]根據(jù)鈣化型腰椎間盤突出開放手術(shù)所見,大致將其分為三種特征：a)突出間盤的鈣化呈單一或數(shù)個(gè)包埋于突出間盤組織內(nèi),表面光滑(見圖 2)。b)突出間盤的鈣化位于相鄰椎體上、下緣及其周圍,與椎體緣骨組織無明顯分界(見圖 3)。c)突出間盤在相鄰椎體上、下緣及其周圍、頂端全部鈣化,呈半球殼狀,使相鄰椎體形成骨橋(見圖 4)。根據(jù)以上不同分型他們總結(jié)出不同的處理方式。我們認(rèn)為對鈣化型腰椎間盤突出患者的分型并根據(jù)分型決定是否行 M ED術(shù)是完全有必要的。對于第一種特性的鈣化型腰椎間盤突出行 M ED術(shù),其手術(shù)方式同單純腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法,但對于第二、三種特性的鈣化型腰椎間盤突出,需特別小心。對于椎體后緣大塊狀融合成半圓形或不規(guī)則形、伴有中央骨性椎管狹窄和腰椎滑脫以及小關(guān)節(jié)突嚴(yán)重增生內(nèi)聚者,或椎間盤巨大突出、估計(jì)椎管內(nèi)黏連較重、造影劑于椎管內(nèi)梗阻者為 MED手術(shù)禁忌證,仍以開放術(shù)式為佳。本組 1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者,就屬于此種情況。

圖2 突出間盤的鈣化呈單一包埋于突出間盤組織內(nèi),表面光滑

圖3 突出間盤的鈣化位于相鄰椎體上、下緣及其周圍,與椎體緣骨組織無明顯分界

圖4 突出間盤在相鄰椎體上、下緣及其周圍,頂端全部鈣化,呈半球殼狀,使相鄰椎體形成骨折

3.2 鈣化型腰椎間盤突出癥行 MED術(shù)的手術(shù)技巧 鈣化型腰椎間盤突出癥行 M ED術(shù)的入路與單純腰椎間盤突出癥行 M ED術(shù)大致相同,但前者手術(shù)的復(fù)雜性與難度要大得多,這就要求術(shù)者不但能熟練掌握 M ED這一微創(chuàng)技術(shù),而且應(yīng)有開放性手術(shù)治療鈣化型腰椎間盤突出癥的治療經(jīng)驗(yàn)。對于這類手術(shù)需要“三心二意”,即有意識選擇病例,詳細(xì)制定術(shù)前計(jì)劃,術(shù)中做到三心：a)要小心：鈣化型腰椎間盤突出癥常合并繼發(fā)性椎管或神經(jīng)通道狹窄,突出物常常與神經(jīng)根黏連緊密,因此要非常小心。鈣化突出的椎間盤,一般成弧形或條狀,表面硬而光滑,用直刀鋒切開前,必須用小棉片和拉鉤保護(hù)好神經(jīng)根和硬膜囊,避免損傷神經(jīng)或硬膜。對于全部鈣化,呈半球殼狀,或相鄰椎體形成骨橋的鈣化間盤可使用特制骨刀或弧型鑿。椎管內(nèi)神經(jīng)根外側(cè)用微型骨鑿鑿開,再用普通刮匙及髓核鉗取出鑿下的鈣化碎塊及骨橋下未鈣化髓核組織。對于較大者也可用特制骨刀鑿成塊狀再用反向刮匙將鈣化組織推向椎體間隙后再用髓核鉗取出,但使用骨刀時(shí)要小心,避免用力不當(dāng)或滑開而導(dǎo)致的神經(jīng)、血管以及硬膜的損傷。b)要有耐心：腰椎管狹窄癥患者,在狹窄部位硬膜及神經(jīng)根與周圍組織均有不同程度的黏連,要注意小心分離黏連,切忌急躁,以免損傷硬膜及神經(jīng)根。對于合并椎管或神經(jīng)通道狹窄者,手術(shù)窗口應(yīng)盡可能擴(kuò)大,術(shù)中隨時(shí)調(diào)整通道管的傾斜度,充分減壓。使用骨刀或弧型鑿摘除鈣化間盤,進(jìn)行減壓時(shí),骨性碎屑較多,需盡可能清除干凈。鈣化型腰椎間盤突出癥行 M ED術(shù)術(shù)中一般出血較多,尤其難以找到出血點(diǎn)的滲血,可用 2～4℃的冰鹽水及小棉片止血,大的出血點(diǎn)可用雙極電凝止血,且不可盲目操作。c)要細(xì)心：對造成狹窄的各因素要一一清除,尤其是側(cè)隱窩和神經(jīng)根管入口處的狹窄必須擴(kuò)大,確保神經(jīng)根行走正常且有不低于 0.5cm的橫向活動度。要仔細(xì)檢查注意探察椎間隙上下的硬脊膜與后縱韌帶間有無游離的髓核或鈣化的碎屑組織,防止遺漏,造成手術(shù)效果不滿意。使用注射器加壓沖洗椎間隙是非常必要的,一方面可防止碎屑壓迫神經(jīng)、脊髓,另一方面也可減少術(shù)后炎癥反應(yīng)及術(shù)后硬膜外瘢痕黏連。

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