唐華軍 吳強(qiáng) 熊英輝 劉建平

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院骨二科 廣東韶關(guān) 512026)

下頸椎側(cè)塊螺釘固定術(shù)的出現(xiàn),使頸椎不穩(wěn)、缺損,尤其是后柱的部分缺損在后路有了良好穩(wěn)定的固定方法。側(cè)塊螺釘固定技術(shù)是一種治療頸椎骨折脫位或節(jié)段不穩(wěn)的牢固可靠而安全的手術(shù)方式[1]。側(cè)塊位于頸椎體的后外側(cè)、椎弓根和椎弓的結(jié)合部,其周圍重要解剖結(jié)構(gòu)較多,內(nèi)側(cè)有頸髓,前內(nèi)側(cè)有椎動(dòng)脈、頸神經(jīng)。側(cè)塊釘?shù)闹萌雽?duì)頸椎關(guān)節(jié)突的研究固然重要[2],但對(duì)頸椎關(guān)節(jié)突傾角進(jìn)行測量也尤為關(guān)鍵,因?yàn)閮A角值的測量對(duì)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)塊釘?shù)陌踩萌胗兄匾笇?dǎo)意義。本研究通過頸椎側(cè)位X射線平片,對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行傾角測量后為后路側(cè)塊螺釘固定術(shù)提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 下頸椎C3～7關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角測量

選取2006年11月至2008年11月于我院就診的50例頸椎骨折脫位患者,其中男37例,女13例,年齡18～61歲,平均35.5歲。X線平片、CT及MRI檢查顯示椎體骨折11例,其中C4～51例,C59例,C61例;骨折脫位38例;骨折位于C4～58例,C5～622例,C6～78例;C5～6椎體骨折合并脫位1例。術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查示四肢完全性癱瘓16例,不完全性癱瘓34例;不完全性癱瘓者參考JOA頸椎病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,術(shù)前為5～13分,平均8.0分。

1.2 方法

圖1 下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角測量示意圖

(1)術(shù)前測量方法：對(duì)本研究50例患者,利用放射影像圖片處理軟件,在側(cè)位片上測量C3～7下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角數(shù)值。用游標(biāo)卡尺測量被測椎體前緣和椎體后緣線長度,在椎體前緣線及后緣線的中點(diǎn)各標(biāo)記點(diǎn)為E、F點(diǎn),連接E、F點(diǎn),延長線c;在椎體上關(guān)節(jié)突的最尖點(diǎn)及后下緣各取C、D點(diǎn),連接C、D點(diǎn),延長線b,線c、b的延長線交于O2,∠cO2b即被測傾角,(圖1)。

(2)手術(shù)方法：50例患者在顱骨牽引下取俯臥位,插管麻醉。取頸部后正中切口,顯露C2～7棘突尖,縱行剪開棘突尖及分叉,連同椎旁肌自椎板、側(cè)塊表面剝離。在牽引狀態(tài)下手法將脫位的關(guān)節(jié)突復(fù)位。選擇骨折脫位上方和下方正常的頸椎作為固定椎,根據(jù)下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角測量結(jié)果,以側(cè)塊中點(diǎn)稍內(nèi)1mm為鉆孔進(jìn)針點(diǎn),根據(jù)不同患者,用直徑2mm鋼針鉆孔,進(jìn)針方向在水平面外傾20°,矢狀面上斜40°;進(jìn)針12～15mm,突破前緣皮質(zhì)后退出,探針證實(shí)前方為軟組織并測量骨孔長度。用尖嘴咬骨鉗將擬固定段的小關(guān)節(jié)面軟骨咬除,植入骨屑。選擇合適孔距的鋼板和螺釘,依次擰入螺釘使鋼板固定傷段頸椎。刀口內(nèi)放置引流管,依次縫合棘突尖、項(xiàng)韌帶等。術(shù)后圍領(lǐng)固定半年。

2 結(jié)果

2.1 下頸椎C3～7關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角測量

50例患者下頸椎C3～7關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角均為銳角,各節(jié)段傾角均值全部>50°（表1）。

2.1 術(shù)后療效

術(shù)后X線片顯示新鮮脫位者均解剖復(fù)位,椎體嚴(yán)重骨折和陳舊脫位者接近解剖復(fù)位或大部復(fù)位。全部患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月,平均30個(gè)月。6例完全癱者軀干感覺部分恢復(fù),43例不全癱者JOA評(píng)分為13～17分,平均15.2分,1例呼吸衰竭死亡。

3 討論

頸椎椎間關(guān)節(jié)由相鄰椎骨上下關(guān)節(jié)突和椎間關(guān)節(jié)面構(gòu)成,其生理功能除了連接椎弓外,還與椎間盤一起共同承擔(dān)來自頭部的壓縮載荷,并能限制椎骨的活動(dòng)范圍、控制關(guān)節(jié)的活動(dòng)方向,對(duì)頸椎的穩(wěn)定起著重要作用。下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角是指椎體與其上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面所成角度[3],目前有報(bào)道小關(guān)節(jié)面與冠狀面水平夾角為40°,C3～7傾斜度相似[4]。筆者發(fā)現(xiàn),正常人下頸椎C3～7關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角均為銳角,在30～72°之間,各節(jié)段傾角均值全部>50°,其中C7傾角最大,C5最小,C7>C3>C4>C6>C5,傾角均值以C5為中心分布,即從C3～5傾角逐漸減小,C5～7傾角逐漸又增大[5]。C3～7傾角呈V型分布,是頸椎的生理功能所決定的解剖形態(tài)。傾角越小,關(guān)節(jié)的負(fù)荷能力越小,則相應(yīng)的椎間盤的負(fù)荷量必加大,而易損傷椎間盤,發(fā)生退變。此外椎間關(guān)節(jié)面傾角小,椎骨后伸滑動(dòng)度大,再加上關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛,相應(yīng)椎體關(guān)節(jié)突易于向前滑脫和旋轉(zhuǎn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)突脫位。隨著年齡的增長,椎體骨質(zhì)疏松、椎體邊緣骨贅形成、椎間盤的退化也會(huì)使其高度和彈性降低,韌帶、肌肉松弛,頸椎的生理曲度亦隨年齡的增長而逐漸減小[6],均屬正常的生理性退化。

本研究在后路側(cè)塊螺釘固定術(shù)中下頸椎置入螺釘以側(cè)塊中點(diǎn)稍內(nèi)為鉆孔進(jìn)針點(diǎn),根據(jù)解剖學(xué)研究,側(cè)塊中心點(diǎn)水平是安全、有效的螺釘進(jìn)釘點(diǎn)[7]。由于經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘向外側(cè)尾側(cè)傾斜,本研究選擇側(cè)塊中心點(diǎn)內(nèi)側(cè)1mm進(jìn)釘,以使螺釘握持更多的下關(guān)節(jié)突皮質(zhì)骨。介于螺釘在骨內(nèi)的行程長對(duì)固定有利及希望在螺釘擰入時(shí)對(duì)椎間產(chǎn)生壓縮或撐開力,本研究選擇的進(jìn)釘點(diǎn)在側(cè)塊中點(diǎn)偏內(nèi),方向外傾20°,矢狀面上斜40°并上斜40°,以獲得最大的安全空間。

頸椎側(cè)塊螺釘鋼板由于其力學(xué)特性強(qiáng),可以有效矯正并保持頸椎的生理曲度[8],是目前應(yīng)用最多的頸椎后路內(nèi)固定方法之一。通過本組50例的治療,顯示頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角的傾斜度不僅個(gè)體差異明顯,而且相同個(gè)體C3～7椎體間差異也較大。因此,下頸椎側(cè)塊螺釘置入時(shí)應(yīng)根據(jù)不同患者、不同椎體術(shù)前測量的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾角決定置入側(cè)塊螺釘?shù)慕嵌?。正如頸椎后路側(cè)塊螺釘固定技術(shù),置釘角度應(yīng)是一個(gè)范圍,并非一個(gè)具體的數(shù)值。而側(cè)塊鋼板螺釘固定技術(shù)治療下頸椎骨折脫位具有復(fù)位精確、固定可靠、不影響椎管成形及脊髓減壓等優(yōu)點(diǎn),是一種良好的下頸椎后路固定的方法。

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