張玉榮 吳愛(ài)須

腸瘺是腸管與其它空腔臟器、體腔或體表之間存在異常通道。腸瘺穿破腸壁與外界相通的稱為腸外瘺[1],距屈氏韌帶100 cm以上的十二指腸或空腸瘺成為高位腸外瘺。高位腸外瘺是腹部術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,保持引流通暢是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,傳統(tǒng)引流方法是使用中心負(fù)壓持續(xù)吸引,但常常由于瞬間流出許多腸內(nèi)容物而使負(fù)壓吸引來(lái)不及,造成消化液對(duì)瘺口周圍皮膚的強(qiáng)烈腐蝕,遇此情況臨床上常常使用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚,但效果并不理想,容易導(dǎo)致局部皮膚紅腫、疼痛、糜爛以及壞死。另外腸瘺液不斷浸濕傷口敷料,醫(yī)護(hù)人員只能頻繁更換敷料,既不利于患者傷口愈合,又加重了家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加上腸瘺液無(wú)規(guī)律的溢出,護(hù)士需要 24 h不間斷的吸引,需要投入大量的人力,增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量,而頻繁換藥引起的傷口疼痛和持續(xù)負(fù)壓吸引嚴(yán)格限制了患者的體位,舒適度明顯降低,顯然瘺口的管理一直是目前腸瘺患者護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。鑒于此,我們?cè)谂R床中使用兩件式造口袋粘貼于腸瘺口周圍,即可保持皮膚又可收集消化液,觀察、沖洗瘺口,并可準(zhǔn)確記錄消化液溢出量,效果非常滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年 3月至 2010年 1月收治的高位腸外瘺患者 60例,男 42例,女 18例;平均年齡(54±12)歲,其中胃腸吻合口瘺 33例,空腸瘺 27例。將 60例患者隨機(jī)分為 A組和 B組,每組 30例。2組患者在年齡、性別比、腸瘺類別等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥ 0.05),具有可比性。

1.2 方法 A組使用傳統(tǒng)治療方法即中心負(fù)壓持續(xù)吸引;B組采用康樂(lè)保公司的兩件式造口袋。治療用品：剪刀、鑷子、鹽水棉球、無(wú)菌紗布、防瘺膏、兩件式造口袋、造口測(cè)量板、皮膚保護(hù)膜、潰瘍粉,必要時(shí)備增強(qiáng)型透明貼。治療方法：將瘺口周圍皮膚用鹽水棉球清洗干凈后用無(wú)菌紗布擦干,在瘺口周圍糜爛、潰瘍處涂一層薄的潰瘍粉,并涂布皮膚保護(hù)膜,在皮膚內(nèi)凹部位涂防漏膏,將造口袋的底盤(pán)根據(jù)瘺口的大小進(jìn)行裁剪,最后粘貼好造口袋。貼好后兩手壓住造口袋底盤(pán),時(shí)間稍長(zhǎng)一些,利用患者體溫使造口袋粘貼更牢固。最后使用小夾子將造口袋下端開(kāi)口關(guān)閉。這樣患者腸瘺液就可以直接流入造口袋,很大程度上降低了消化液與皮膚接觸,還可以根據(jù)患者的姿勢(shì)調(diào)節(jié)造口袋的方向,醫(yī)護(hù)人員能更直接地觀察瘺液的色、性質(zhì)、量等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較 2組患者的皮炎發(fā)生率;瘺口愈合時(shí)間(自腸瘺發(fā)生到瘺口完全愈合的時(shí)間),衣物污染率,切口感染率,舒適度,護(hù)理工作量。

1.3.1 皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際傷口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定瘺口周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度。0度：無(wú)變化;Ⅰ度：輕度紅斑;Ⅱ度：明顯紅斑,斑狀濕性皮炎;Ⅲ度：融合性皮炎,凹陷性水腫;Ⅳ度：潰瘍,出血。

1.3.2 諾丁漢健康量表(NHP)：該量表是國(guó)際上公認(rèn)的信度、效度、敏感度均較好的生存質(zhì)量量表[2]。由 2部分組成,本文應(yīng)用第 1部分,包括 38個(gè)條目,分為 6個(gè)維度,即軀體活動(dòng)、精力、疼痛、睡眠、社會(huì)聯(lián)系與情感反應(yīng),任一維度的可能得分為 0～100分,100分意味著所羅列的所有限制都出現(xiàn),0分意味著所羅列的所有限制都沒(méi)有出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,兩樣本均數(shù)比較用 t檢驗(yàn)分析,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組患者的皮炎發(fā)生率、瘺口愈合時(shí)間、衣物污染病、切口感染率、護(hù)理工作量、總換藥費(fèi)用均小于A組,患者的舒適度普遍提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤ 0.05)。見(jiàn)表 1、2。

表2 2種引流方式對(duì)患者舒適度的比較n=30,±s

表2 2種引流方式對(duì)患者舒適度的比較n=30,±s

組別 軀體活動(dòng) 精力 疼痛 睡眠 社會(huì)生活 情感反應(yīng)A組 67±8 30±6 46±10 53±19 37.4±5.9 47±11 B組 40±7 16±4 28±8 31±9 13.3±2.4 20±6 t值 3.535 0.432 3.628 2.6446 5.407 12.701 P值 0.001 0.037 0.000 0.012 0.000 0.04

3 討論

高位腸外瘺瘺出量大(最高每天可達(dá) 2 000m l左右),瘺出物因含大量消化酶因此對(duì)皮膚刺激性強(qiáng),如何有效引流漏出物是控制感染,減少皮膚損害進(jìn)而治愈腸瘺的重要環(huán)節(jié)。針對(duì)傳統(tǒng)引流方法的不足,我們充分利用兩件式造口袋密封性好,便于沖洗,可以調(diào)節(jié)造口袋開(kāi)口方向,透明易于觀察等特點(diǎn),將之引入到高位腸外瘺的治療中去,取得了良好的效果。

3.1 減少了瘺口周圍皮膚炎癥的發(fā)生 由表 1可見(jiàn),使用該方法瘺口周圍皮膚炎癥大大低于傳統(tǒng)引流組(P﹤ 0.05)。傳統(tǒng)的中心負(fù)壓吸引最大的缺點(diǎn)之一是瘺口周圍的液體外滲問(wèn)題,易污染衣物,刺激皮膚,造口袋底盤(pán)由含有羥甲基纖維素鈉的水膠體敷料制成,有吸收液體和水分的作用,避免瘺口周圍皮膚經(jīng)常和消化液接觸起到保護(hù)作用。同時(shí)具有良好的熱延伸性,當(dāng)體表粗糙不平時(shí),能在體溫下順應(yīng)皮膚外形延伸,確保粘貼嚴(yán)密,可以有效地防止?jié)B漏。同時(shí),pH值與皮膚相近,對(duì)皮膚的刺激小,能有效地保護(hù)皮膚。對(duì)發(fā)生皮炎的患者使用潰瘍粉可促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合,減輕患者的疼痛。皮膚保護(hù)膜噴灑后迅速形成一層透明膜,如同第二層皮膚,具有防水功能,防止瘺出物對(duì)皮膚的浸漬,同時(shí)因其不含乙醇及其他刺激物對(duì)糜爛皮膚無(wú)刺激,患者不感覺(jué)疼痛[3]。在瘺口周圍皮膚凹陷處涂上防漏膏,可防止?jié)B漏,延長(zhǎng)造口袋的使用時(shí)間(7～10 d)。

3.2 提高患者的舒適度 有學(xué)者提出要提高患者的生存質(zhì)量,患者不僅要活著,還要活得愉快和有尊嚴(yán),在流量較少時(shí)患者可以攜帶造口袋外出參加社交活動(dòng),極大程度的提高了患者的生活質(zhì)量。另外由表 2可見(jiàn),B組患者對(duì)軀體活動(dòng)、睡眠、社會(huì)生活、情感反應(yīng)、精力均優(yōu)于 A組,且疼痛減輕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因?yàn)槭褂迷炜诖鞅３至藗诜罅系母稍?患者免受衣服、床單滲濕的困擾,減少了醫(yī)生換藥次數(shù),護(hù)士不用頻繁更換衣物、床單、患者心理負(fù)擔(dān)減輕了,睡眠得到改善。腸瘺患者有時(shí)流出液有惡臭難聞的氣味,不但影響患者自己,也影響同病房的患者,造口袋具有防臭設(shè)計(jì),且處于密閉狀態(tài),滲出液的氣味不易滲漏,從而可以增強(qiáng)患者的自尊[4]。

3.3 節(jié)省患者費(fèi)用,減輕醫(yī)護(hù)工作量 由于腸瘺液無(wú)規(guī)律的漏出,護(hù)士需要 24 h不間斷地吸引,即便如此也不能保證及時(shí)吸盡,經(jīng)常造成漏出液浸濕傷口敷料,需要頻繁更換敷料,即加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又增加了醫(yī)護(hù)工作量。本研究中,使用兩件式造口袋在很大程度上減少了護(hù)理工作量,減少了總換藥費(fèi)用,從而節(jié)省了患者的治療總費(fèi)用。

3.4 防止漏出液污染傷口 用造口袋收集滲液,可以有效地防止漏出液污染切口,切口污染率低。

近年來(lái),國(guó)外復(fù)雜傷口護(hù)理新理論——濕性愈合理論的應(yīng)用,新型傷口敷料的引進(jìn),以及腸造口護(hù)理產(chǎn)品的發(fā)展,為瘺口護(hù)理提供了便利,使腸外瘺成為“被控制的瘺”[5],盡管使用兩件式造口袋減少了護(hù)理工作量,但仍需要給予患者精心的護(hù)理,首先應(yīng)每日觀察造口袋邊緣有無(wú)滲漏,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)更換,一般 7～10 d更換 1次。另外,更換造口袋的時(shí)機(jī)也非常關(guān)健,我們的經(jīng)驗(yàn)是選在患者空腹時(shí)更換,因?yàn)榭崭箷r(shí)腸漏出物少,防止在更換過(guò)程中漏出物浸漬周圍皮膚從而影響造口袋的使用時(shí)間。造口底盤(pán)的裁剪也非常重要,使用造口量度表或尺子測(cè)量造口的大小,用筆描記在底盤(pán)上,用剪刀沿記號(hào)剪下(一般比測(cè)出造口的大小大2mm),避免底盤(pán)過(guò)大或過(guò)小[6]。

當(dāng)然,兩件式造口袋用于瘺口引流也可能存在一些問(wèn)題,如過(guò)敏性皮炎的發(fā)生等,需要我們?cè)谝院蟮膶?shí)踐中不斷總結(jié)逐步改進(jìn)。

1 黎介壽主編.腸外瘺.第 2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2004.87.

2 賈恩志.諾丁漢健康量表對(duì)惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的評(píng)估.中國(guó)臨床康復(fù),2002,6：2942.

3 黃漫容,葉新梅.創(chuàng)口保護(hù)膜在皮膚護(hù)理中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理,2003,9：861.

4 鄭美春,朱亞萍.應(yīng)用造口袋收集腹部各種滲出液的體會(huì).大腸肛門(mén)病外科雜志,2004,10：226.

5 阮瑞霞.11例腸外瘺患者的瘺口護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2006,11：986-987.

6 丁惠芳,鄭美春.腸造口術(shù)后造口袋的粘貼技巧.中華護(hù)理雜志,2002,37：449.