許立國(guó) 薛明喜 靖剛 馬新剛

根據(jù)全身麻醉對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程,將其分為鎮(zhèn)痛期(表現(xiàn)為意識(shí)近消失、角膜反射遲鈍、咽喉反射存在的亞全麻狀態(tài))、興奮期、外科麻醉期、延髓麻醉期[1,2]。乳腺腫瘤患者入手術(shù)室后一般先行切取病變組織送快速病理(前期手術(shù)),如確定病變?yōu)閻盒?再行氣管插管全身麻醉下乳腺癌根治術(shù)(后期手術(shù))。在本文對(duì)靜脈靶控亞全麻加小劑量低濃度利多卡因局麻在乳腺腫瘤前期手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年 10月至 2009年 5月在我院就診的 122例乳腺腫瘤女性患者作為研究對(duì)象,年齡 35～67歲,ASAⅠ ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為亞全麻組(Ⅰ組)、硬膜外麻醉組(Ⅱ組)、局部浸潤(rùn)麻醉組(Ⅲ組)。 3組患者年齡、體重、身高、病程間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表 1。

1.2 方法 122例均行前期手術(shù),術(shù)中取平臥位、常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2),并備好麻醉機(jī)。Ⅰ組患者入手術(shù)室后,開(kāi)放靜脈,持續(xù)靜脈靶控泵入丙泊酚與舒芬太尼合劑(丙泊酚 20m l加舒芬太尼 10μg),泵速0.2～0.4ml?h-1?kg-1,滴壺內(nèi)加入舒芬太尼 0.04～0.08μg/kg,咪達(dá)唑侖 40～50μg/kg,同時(shí)輔以 0.25%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,夾皮無(wú)痛,手術(shù)開(kāi)始。術(shù)中密切觀察麻醉深度,通過(guò)調(diào)整泵速,使患者維持在表情淡漠、角膜反射遲鈍、呼之睜眼、咽喉反射存在的亞全麻狀態(tài)。切下病變組織即停止泵藥,縫合期間無(wú)需繼續(xù)用藥,有利于患者意識(shí)完全恢復(fù)。Ⅱ組患者行常規(guī)硬膜外麻醉(T2～4),麻藥選用 1.3%～1.5%利多卡因[3]。Ⅲ組選用 0.5% ～1%利多卡因局麻[3]。Ⅱ組、Ⅲ組患者出現(xiàn)麻醉效果差、無(wú)效時(shí),改用Ⅰ組麻醉方法完成手術(shù)。病理診斷為惡性者,即行氣管插管全身麻醉下乳腺癌根治術(shù)(后期手術(shù)),麻醉誘導(dǎo)丙泊酚 2.0～2.5mg/kg,咪達(dá)唑侖 0.05～0.10mg/kg,舒芬太尼 0.15～0.2μg/kg,維庫(kù)溴銨 0.1mg/kg,維持用瑞芬太尼 0.01～0.02 mg?h-1?kg-1、丙泊酚 3～5mg?h-1?kg-1靶控泵入,所有患者麻醉手術(shù)順利,術(shù)畢蘇醒好,安返病房。

表1 3組一般資料比較±s

表1 3組一般資料比較±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm) 病程(年)Ⅰ組(n=50) 57.8±2.1 62.5±1.7 158±10 1.3±0.6Ⅱ組(n=35) 53.4±3.2 67.2±2.2 160±10 1.1±0.5Ⅲ組(n=37) 56.8±1.7 66.3±2.7 160±11 1.2±0.3

1.3 術(shù)后隨訪安排 術(shù)后第 1天、第 3天各隨訪 1次,隨訪率100%,內(nèi)容包括了解一般情況,患者對(duì)前期手術(shù)麻醉的療效評(píng)價(jià),對(duì)照乳腺腫瘤前期手術(shù)麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合術(shù)中資料記錄,評(píng)定前期手術(shù)麻醉效果。

1.4 乳腺腫瘤前期手術(shù)麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者術(shù)中平靜,生命體征穩(wěn)定,自始至終配合手術(shù);良：患者情緒緊張,生命體征穩(wěn)定,無(wú)明顯痛感,能耐受手術(shù);差：患者焦慮,生命體征不穩(wěn)定;痛感明顯,需要?jiǎng)裾f(shuō)或輔以亞全麻才能完成手術(shù)。無(wú)效：患者煩躁不安,痛感非常明顯,除非改用亞全麻才能完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 122例其中Ⅰ組麻醉效果滿意 47例,麻醉效果差 3例,通過(guò)加快泵速,1～2m in后,痛感明顯減輕,順利完成手術(shù);Ⅱ組麻醉效果滿意 20例,麻醉效果差 5例,通過(guò)加用亞全麻完成手術(shù),失敗 10例,改用Ⅰ組麻醉方式完成手術(shù);Ⅲ組麻醉效果滿意 19例,麻醉效果差 16例,失敗 2例,加用亞全麻完成手術(shù)。所有前期手術(shù)麻醉期間一般情況好,脈搏、血壓、心電圖無(wú)明顯異常變化。偶遇麻醉過(guò)深,SaO2下降即減慢或停止泵藥,并應(yīng)用面罩加壓供氧,SaO2很快好轉(zhuǎn)。

2.2 前期手術(shù)麻醉平均時(shí)間 指麻醉操作開(kāi)始至切下病理組織的時(shí)間。Ⅰ組靜脈用藥,操作簡(jiǎn)便,平均 26m in;Ⅱ組由于硬膜外操作部位穿刺困難,麻醉等待時(shí)間較長(zhǎng),平均 63min;Ⅲ組由于患者緊張、煩躁、麻醉效果較差,經(jīng)常需要術(shù)中多次增加局麻藥,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,平均 44m in。

2.3 乳腺腫瘤前期手術(shù)麻醉效果及用藥量 Ⅰ組麻醉效果優(yōu)良和局麻用藥量與Ⅱ、Ⅲ組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表 2 3組麻醉效果和用藥量比較 例(%)

2.4 乳腺腫瘤后期手術(shù)用藥量 Ⅰ組丙泊酚和瑞芬太尼用量與Ⅱ、Ⅲ組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

表3 3組后期手術(shù)用藥量比較±s

表3 3組后期手術(shù)用藥量比較±s

注：Ⅰ組比較,＊P＜0.05

組別 丙泊酚(mg) 咪達(dá)唑侖(mg) 舒芬太尼(μg)瑞芬太尼(mg)Ⅰ組(n=50) 309±15 4.7±0.5 13.00±0.05 0.50±0.01Ⅱ組(n=35) 427±22＊ 5.2±0.8 13.20±0.02 1.00±0.03＊Ⅲ組(n=37) 470±35＊ 4.7±0.6 13.00±0.05 1.10±0.05＊

3 討論

3.1 亞全麻的應(yīng)用原理 乳腺腫瘤是一種發(fā)病率較高的女性常見(jiàn)病[4],首選手術(shù)治療,其前期手術(shù)以往多采用局麻[3],由于麻醉醫(yī)師不參與麻醉操作,往往忽視其麻醉質(zhì)量。無(wú)形之中形成了麻醉的一個(gè)空白區(qū)[5];應(yīng)用硬膜外麻醉存在呼吸抑制,穿刺困難,失敗率高,麻醉等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng),延誤手術(shù)時(shí)間等缺點(diǎn)[6,7]。亞全麻用藥丙泊酚通過(guò)血液循環(huán),作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用和輕微的鎮(zhèn)痛作用,與其他靜脈麻醉藥并用有協(xié)同作用;舒芬太尼可以快速透過(guò)血腦屏障,并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),再快速分布于非藥物功能組織,具有鎮(zhèn)痛起效快,作用時(shí)間短的特點(diǎn)。咪達(dá)唑侖可加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi),特別是邊緣系統(tǒng)的 γ-氨基丁酸受體上的活性,表現(xiàn)為通過(guò)誘導(dǎo) γ-氨基丁酸受體的變構(gòu)來(lái)增強(qiáng) γ-氨基丁酸的抑制作用,在局麻和手術(shù)操作時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和遺忘作用;局麻藥利多卡因作用于神經(jīng)膜脂蛋白層,發(fā)揮對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用。經(jīng)靜脈靶控用藥加小劑量、低濃度(0.25%)利多卡因局麻,恰恰解決了上述各種不足,其效果確切、簡(jiǎn)單易行,用藥均勻,劑量準(zhǔn)確,麻醉平穩(wěn)。患者術(shù)中疼痛反應(yīng)極輕,術(shù)后麻醉恢復(fù)快,觀察Ⅰ組患者,在前期手術(shù)完畢后,絕大部分(94%)情緒穩(wěn)定,心情愉快,主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員,氣氛融洽。由此得出結(jié)論,此技術(shù)具有較好的臨床應(yīng)用可行性。

3.2 本研究Ⅰ組 50例中,總有效率達(dá) 100%,優(yōu)良率 94%,明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組(P＜0.05),未見(jiàn)無(wú)效者,但有 3例麻醉效果差,主要原因是患者瘤體過(guò)大、過(guò)深,手術(shù)操作比較困難所致,經(jīng)加快泵藥,痛感明顯減輕,手術(shù)順利完成,此時(shí)應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)麻醉深度、呼吸動(dòng)度、SaO2變化。此外,部分患者情緒極度緊張,入手術(shù)室應(yīng)盡快開(kāi)放靜脈并給藥,達(dá)到亞全麻狀態(tài)后,再行局麻,更能保證其麻醉效果。

3.3 如果進(jìn)行后期手術(shù),Ⅰ組也能使麻藥有效地銜接應(yīng)用,明顯降低丙泊酚、瑞芬太尼的用藥量(P＜0.05)。

靜脈靶控亞全麻加低濃度、小劑量利多卡因局麻用于乳腺腫瘤前期手術(shù)解決了傳統(tǒng)麻醉方法的種種不足,效果確切、肯定。本法靜脈用藥,平均麻醉時(shí)間明顯短于Ⅱ組、Ⅲ組,操作簡(jiǎn)便,頗受手術(shù)多醫(yī)師歡迎,填補(bǔ)了乳腺腫瘤前期手術(shù)麻醉空白。本法所用麻藥的種類(lèi)、麻藥用量、應(yīng)用手術(shù)范圍,可以進(jìn)一步拓寬、探討。

1 謝榮主編.麻醉學(xué).第 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1994.205.

2 盛卓人主編.實(shí)用臨床麻醉學(xué).第 3版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)出版社,242.162.

3 趙俊主編.新編麻醉學(xué).第 1版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005.318.

4 Ekmektzoglou KA,Xanthos T,German V,et al.Breast cancer：from the earliest times through to the end of the 20th century.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,2009,24：3-8.

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6 Buitelaar D,Huitink J,Oldenburg H,et al.Field block：an additional technique of potentialvalue for breast surgery under generalanaesthesia.Eur JAnaesthesiol,2008,25：253-255.

7 Sundarathiti P,Pasutharnchat K,Kongdan Y,et al.Thoracic epidural anesthesia(TEA)with 0.2%ropivacaine in combination with ipsilateral brachial plexus block(BPB)formodified radicalmastectomy(MRM).JMed Assoc Thai,2005,88：513-520.