熊永根

吻合口平面對(duì)結(jié)直腸術(shù)吻合口瘺發(fā)生率的影響分析

熊永根

目的探討吻合口平面對(duì)結(jié)直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的影響。方法選擇2000年3月～2009年3月在我院行結(jié)直腸手術(shù)患者456例，根據(jù)結(jié)直腸手術(shù)不同的吻合平面分為3組，A組吻合口平面在橫結(jié)腸；B組吻合口平面在乙狀結(jié)腸或者直腸上段；C組為直腸中下段。記錄每組手術(shù)例數(shù)和發(fā)生吻合口漏例數(shù)，根據(jù)以上劃分標(biāo)準(zhǔn)分析結(jié)直腸手術(shù)不同吻合平面對(duì)結(jié)直腸吻合口漏的影響。結(jié)果A組、B組和C組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；B組吻合口漏發(fā)生率與A組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組吻合口漏發(fā)生率與A組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組吻合口漏發(fā)生率與C組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)吻合口漏來(lái)說(shuō)，其發(fā)生率與吻合口平面高低有密切關(guān)系，吻合口平面越低，吻合口漏的發(fā)生率越高。

結(jié)直腸手術(shù)；吻合口漏；吻合平面

結(jié)直腸術(shù)后發(fā)生的吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吻合口漏的發(fā)生表明腸道手術(shù)失敗，不但增加了患者痛苦還使后續(xù)治療難度增加，再者吻合口漏還是吻合口狹窄的常見(jiàn)原因，這些都為給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)影響，進(jìn)而影響了患者的生存時(shí)間[1]。吻合口漏出現(xiàn)的原因很多，本文從結(jié)直腸手術(shù)不同的吻合平面分析吻合口平面對(duì)結(jié)直腸吻合口漏發(fā)生的影響，進(jìn)一步了解引起結(jié)直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而為預(yù)防吻合口漏提高參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2000年3月～2009年3月在我院行結(jié)直腸手術(shù)患者456例，男298例，女158例，年齡19～73歲，平均年齡(54.3±18.4)歲。所選患者均為吻合口瘺診斷明確，排除急診手術(shù)的患者，術(shù)前沒(méi)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，吻合口以下的腸管無(wú)梗阻性病變。

1.2 方法

根據(jù)結(jié)直腸手術(shù)吻合平面的不同將患者分為3組，A組吻合口平面在橫結(jié)腸；B組吻合口平面在乙狀結(jié)腸或者直腸上段；C組為直腸中下段。根據(jù)以上劃分標(biāo)準(zhǔn)分析結(jié)直腸手術(shù)不同吻合平面對(duì)結(jié)直腸吻合口漏的影響。腸管吻合均為二層吻合，結(jié)腸和直腸上端吻合操作采用手工吻合，直腸下段吻合采用手工吻合和吻合器配合的吻合方式，吻合平面在直腸中下段的手術(shù)采用全直腸系膜切除術(shù)。所有的結(jié)直腸手術(shù)前行相關(guān)腸道手術(shù)準(zhǔn)備，聯(lián)合使用抗菌藥，患者術(shù)后放置腹腔或者盆腔引流管。

1.3 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

患者盆腔引流管有氣體、膿液或糞便，出現(xiàn)腹膜炎、直腸陰道瘺、發(fā)熱或者血中白細(xì)胞升高，可通過(guò)B超、立位X線片以CT進(jìn)一步確診。記錄每組手術(shù)例數(shù)和發(fā)生吻合口漏例數(shù)；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05,顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者不同吻合平面吻合口漏發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率，見(jiàn)表1。

A組、B組和C組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；B組吻合口漏發(fā)生率與A組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；C組吻合口漏發(fā)生率與A組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05;B組吻合口漏發(fā)生率與C組吻合口漏發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 三組患者不同吻合平面吻合口發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率比較

3 討論

結(jié)直腸吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。是導(dǎo)致腸道手術(shù)的失敗的主要原因，一旦發(fā)生吻合口漏增加患者的痛苦和后續(xù)治療的難度，再者吻合口漏也是腸道吻合口狹窄最常見(jiàn)的原因之一。在臨床研究中，吻合口漏的發(fā)生可能導(dǎo)致患者死亡率增加，所以對(duì)結(jié)直腸吻合口漏的預(yù)防仍是外科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)吻合口漏臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，其典型表現(xiàn)為術(shù)后腹盆腔引流管有氣體、膿液、帶或不帶糞便的腸液溢出，患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀體征，持續(xù)的發(fā)熱和血白細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白的升高，腹部B超，立位X線平片和CT可以進(jìn)一步明確診斷。吻合口漏多可以通過(guò)相關(guān)引流治愈，但是如果能夠早期確診并給以手術(shù)治療時(shí)降低死亡率的關(guān)鍵。

研究表明，引起結(jié)直腸手術(shù)吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素是多方面的，如患者的體質(zhì)因素，尤其是左半結(jié)腸和直腸手術(shù)的患者容易發(fā)生吻合口漏，這些體質(zhì)因素主要包括患者是否有嚴(yán)重的心血管疾病、是否存在營(yíng)養(yǎng)不良、是否有糖尿病等慢性病，還有年齡、超重、酗酒、吸煙等，術(shù)前是否使用激素和免疫抑制劑、術(shù)前血象升高未得到控制等；再者與結(jié)直腸的局部病變因素有關(guān)，主要有病變的類型、吻合口處腸管是否有炎性病變、吻合口部位以下的腸管是否有梗阻存在[2]、吻合口處的血供是否豐富等；最后是手術(shù)方面的因素，主要有患者是否擇期手術(shù)、吻合口的平面高低[3]、術(shù)前腸道準(zhǔn)備是否良好、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中吻合口處是否有污染、吻合結(jié)束是否對(duì)吻合口進(jìn)行常規(guī)檢查、全直腸系膜切除術(shù)是否開(kāi)展等。但是，以上因素可能都與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)系，但是在臨床研究中，意見(jiàn)各不統(tǒng)一，本文根據(jù)我院結(jié)直腸手術(shù)發(fā)生吻合口漏情況，分析吻合口平面對(duì)結(jié)直腸術(shù)吻合口漏發(fā)生率的影響，進(jìn)一步了解結(jié)直腸吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防和避免吻合口漏的發(fā)生。

在本文中，把吻合口平面分為三類：吻合平面在橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸上段、直腸中下段。統(tǒng)計(jì)這三類吻合口平面手術(shù)的吻合口漏的發(fā)生率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，三類吻合口平面中，吻合口漏的發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明結(jié)直腸手術(shù)吻合口漏的發(fā)生率與其吻合平面有著密切關(guān)系。再者，吻合口平面在乙狀結(jié)腸或者直腸上段的吻合口漏發(fā)生率與在橫結(jié)腸的發(fā)生率相比，存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，吻合口平面在直腸中下段的吻合口漏發(fā)生率與在橫結(jié)腸的發(fā)生率相比，也存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明吻合口的平面愈低，吻合口漏的發(fā)生幾率就愈高。這種情況的發(fā)生，可能與以下因素有關(guān)系：吻合平面在橫結(jié)腸的吻合口漏的癥狀較吻合平面在乙狀結(jié)腸或直腸上段、直腸中下段為輕，吻合平面在橫結(jié)腸的部分微小的吻合口漏癥狀不明顯，且很快在治療過(guò)程中愈合。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不能有效地降低腸道單位體積糞便內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，左半結(jié)腸和直腸癌性腫塊更容易引起腸管狹窄，所以機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的效果并不理想。由于乙狀結(jié)腸和直腸易于積存糞便，使術(shù)后的吻合口感染的幾率增加，從而更容易出現(xiàn)吻合口漏，增加現(xiàn)存吻合口漏的臨床癥狀；遠(yuǎn)端直腸缺乏腹膜覆蓋影響了吻合口處的良好愈合，且直腸吻合口處的張力如果較高，易增加吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；直腸癌低位前切除術(shù)術(shù)中使用全直腸系膜切除術(shù)，影響直腸吻合部位的血供且術(shù)中直腸系膜和腸管的切除不在同一平面，吻合口遠(yuǎn)端血供不良，進(jìn)一步影響了中下段直腸吻合平面吻合口的愈合。所以以上原因可能導(dǎo)致吻合口的平面愈低，吻合口漏的發(fā)生幾率就愈高。

[1]王鈞,鄭九星,徐小萍.探討結(jié)直腸手術(shù)后吻合口漏的預(yù)防與始療(附28例報(bào)告)[J].哈爾濱醫(yī)藥,2008,28(2):14-15.

[2]羅旭旺,呂湖.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(5):927-928.

[3]劉蔭華.低位直腸癌吻合口漏和直腸陰道漏的預(yù)防與處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(6):448-450.

objective To explore the effect of anastomotic plane for colorectal anastomotic leakage in colorectal surgery. Methods 456 cases with colorectal surgery were selected from March, 2003 to March, 2009. according to the different anastomotic plane in colorectal surgery, all the cases were three groups, Agroup(anastomotic plane was at transverse colon), Bgroup(anastomotic plane was at sigmoid or the upper segment of rectum),C group(anastomotic plane was at the middle and distal of rectum). according to the above standard, the effect of different anastomotic plane for colorectal anastomotic leakage in colorectal surgery was analyzed. Results There was statistical difference for anastomotic leakage in A、B and C group through chi-square test(P＜0.05); there was statistical difference for anastomotic leakage in A and B group through chi-square test (P＜0.05);there was statistical difference for anastomotic leakage in A and C group through chi-square test(P＜0.05); there was no statistical difference for anastomotic leakage in C and B group through chi-square test(P＜0.05). Conclusion the incidence of anastomotic leakage in colorectal surgery relates with the anastomotic plane, and the anastomotic plane is more lower, the the incidence of anastomotic leakage is more higher.

colorectal surgery; anastomotic leakage; anastomotic plane

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.008

614400 四川省犍為縣人民醫(yī)院 (熊永根)