陸明 潘福根 金冬泉

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折之一。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，股骨粗隆間骨折發(fā)生率及不穩(wěn)定骨折也呈上升趨勢(shì)。若非手術(shù)治療則需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，有的可危及生命。因此，除非患者有絕對(duì)手術(shù)禁忌證，手術(shù)固定治療應(yīng)是首選方法。自2006年12月～2008年6月，我科采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)及國(guó)產(chǎn)短重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折共82例。現(xiàn)將上述兩種髓內(nèi)固定方法的治療情況作比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者中，男性37例，女性45例；年齡65～92歲，平均年齡75歲。所有患者通過(guò)雙能骨密度儀檢查均有不同程度的骨質(zhì)疏松，依照Singh指數(shù)，Ⅳ度以下定為骨質(zhì)疏松癥。其中，合并內(nèi)科疾病55例，占67.1%；均在傷后3～7d手術(shù)，平均3.5d；分別采用PFNA(PFNA組)和國(guó)產(chǎn)短重建釘(短重建釘組)內(nèi)固定治療。其中，PFNA組38例，男性17例，女性21例；平均年齡76歲；合并心腦血管系統(tǒng)疾病13例，糖尿病7例，呼吸系統(tǒng)疾病6例；由生活傷30例，車禍傷8例；骨折按AO分型，A1型6例，A2型24例，A3型8例。短重建釘組44例，男性21例，女性23例；平均年齡74歲；合并心腦血管系統(tǒng)疾病14例，糖尿病8例，呼吸系統(tǒng)疾病7例；因生活傷34例，車禍傷10例；按AO分型，A1型7例，A2型28例，A3型9例。所有患者生命體征平穩(wěn)，沒(méi)有絕對(duì)手術(shù)禁忌證，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀改善。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后行適當(dāng)牽引，及時(shí)完善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科合并疾病，全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)前30min常規(guī)靜脈應(yīng)用抗菌素，采用連續(xù)硬膜外麻醉64例，全麻18例，患者仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合牽引并達(dá)滿意復(fù)位。

PFNA組:取股骨大粗隆頂點(diǎn)向頭側(cè)做約5cm長(zhǎng)縱型切口，自大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)緣作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針入股骨髓腔，以空心鉆頭擴(kuò)近端髓腔，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針。調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15ο，向股骨頸方向鉆入專用克氏針1枚，導(dǎo)針深達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm的位置，透視證實(shí)正位導(dǎo)針位于股骨頸的中下1/3部分，側(cè)位導(dǎo)針在股骨頸的正中位。隨后用空心鉆頭打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片，捶擊至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器使螺旋刀片壓緊骨折間隙并鎖定螺旋刀片，然后安裝遠(yuǎn)端鎖釘，根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。PFNA術(shù)前后X線片見(jiàn)圖1。

國(guó)產(chǎn)短重建釘:手術(shù)切口及安放與PFNA組相同，主釘插入的深度合適后，確定前傾角，通過(guò)瞄準(zhǔn)器向股骨頸方向鉆入專用克氏針2枚，透視下確定克氏針位置良好后，用專用鉆頭全程擴(kuò)孔、測(cè)深，擰入近端2枚鎖釘，然后安裝瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)中記錄從切開(kāi)到縫合切口后的手術(shù)時(shí)間和出血量。短重建釘術(shù)前后X線片見(jiàn)圖2。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5d，低分子肝素鈣4000U皮下注射預(yù)防靜脈血栓形成，自術(shù)后第2天起連用7～10d。同時(shí)給予鮭魚(yú)降鈣素(密鈣息)50U肌肉注射予抗骨質(zhì)疏松治療，共3個(gè)月，口服鈣劑及二磷酸鹽類藥物。術(shù)后第2天患者可坐起、翻身，并進(jìn)行床上髖部和膝部肌肉的訓(xùn)練，每隔4周復(fù)查X線片,有骨痂形成時(shí)可部分負(fù)重行走，在部分負(fù)重4～6周后，逐漸加長(zhǎng)距離棄行走。

圖1 PFNA術(shù)前后X線片

圖2 短重建釘術(shù)前后X線片

表1 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較(例)

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合即以X線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無(wú)疼痛、患肢能完全負(fù)重為判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris法評(píng)分[2]，其判斷標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。對(duì)兩組的平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間和Harris法評(píng)分綜合分析，并采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月。①PFNA組平均手術(shù)時(shí)間(50±10)min，短重建釘組為(75±15)min，通過(guò)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PFNA組手術(shù)時(shí)間短于短重建釘組。②PFNA組術(shù)中平均出血量(120±43)ml，短重建釘組為(170±46)ml，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PFNA組平均出血量少于短重建釘組。③PFNA組平均骨折愈合時(shí)間13.5周，短重建釘組為14周，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。④PFNA組Harris法評(píng)分:優(yōu)30例，良7例，可1例，優(yōu)良率97.4%。短重建釘組:優(yōu)34例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率95.5%。⑤兩組手術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，PFNA組總發(fā)生率低于短重建釘組，見(jiàn)表1。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，故常伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病。老人如長(zhǎng)期臥床，就易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，多可威脅生命。積極治療骨折，減少臥床時(shí)間，并加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，對(duì)老年病人來(lái)說(shuō)十分重要。術(shù)前對(duì)病人的并存的疾病進(jìn)行相應(yīng)治療后，全身情況允許時(shí)，盡早手術(shù)治療。就此獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者盡早脫離臥床，早日恢復(fù)肢體功能。

3.1 PFNA和國(guó)產(chǎn)短重建釘主要特性比較 ①PFNA較短重建釘適用證更廣，可用于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者。②兩者的生物力學(xué)特點(diǎn)基本相同，但PFNA在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上有明顯創(chuàng)新，PFNA用單枚螺旋刀片鎖定的方法改變了重建釘?shù)?枚螺釘固定股骨頸。③國(guó)產(chǎn)短重建釘通過(guò)兩枚螺釘能有效控制頭頸與股骨干之間骨折的旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)定，在臨床應(yīng)用中也有良好效果[3]，但是對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者，斷端間的加壓作用下降，不利于骨折愈合，短重建釘起承重作用的拉力螺釘易松動(dòng)造成退釘，或螺釘切割股骨頭穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。而當(dāng)打入PFNA螺旋刀片時(shí)，由于其寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以很好地填壓螺旋刀片周圍的骨質(zhì)，從而獲得很好的錨合力[4]。提高了股骨頭和股骨頸骨折塊的穩(wěn)定性，這是避免螺釘松動(dòng)或退釘?shù)闹匾獧C(jī)制。螺旋刀片的外側(cè)自鎖加壓設(shè)計(jì)，通過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨，明顯提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度和把持力，能有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨質(zhì)疏松患者也不例外。④對(duì)于股骨頸較細(xì)的患者，短重建釘在股骨頸內(nèi)正確地平行插入2枚螺釘有一定難度，而PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，操作簡(jiǎn)單易行。PFNA的主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，而短重建釘?shù)闹麽敒閷?shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或使骨折移位，致插入困難，易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)傷加重。因此，兩種方法比較，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。

3.2 PFNA安放時(shí)注意的問(wèn)題 ①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，了解骨折的分型和測(cè)量髓腔大小，決定釘?shù)拈L(zhǎng)短、粗細(xì)。②患者置于牽引床上，以軀干為參照標(biāo)準(zhǔn)，患肢與其成10ο～15ο內(nèi)收角度，患肢固定在中立位，有利于術(shù)中髓內(nèi)釘順利插入股骨髓腔。③在C型臂X線機(jī)透視下，術(shù)前在牽引床上盡可能使骨折端準(zhǔn)確復(fù)位，股骨小轉(zhuǎn)子骨折移位不必強(qiáng)行復(fù)位固定。如果小轉(zhuǎn)子骨折累及股骨距小于1/2，可以不固定[5]。因?yàn)镻FNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻。④螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3部位，側(cè)位在頸中線上，螺旋刀片尖應(yīng)位于股骨頭下0.5～1.0cm。⑤在粗隆間骨折病例中，由于使用垂直打入遠(yuǎn)端鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入靜態(tài)鎖定釘，如果是高位粗隆下骨折，可選擇垂直打入的動(dòng)態(tài)鎖定釘。

通過(guò)臨床實(shí)踐，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間和出血少、固定牢固、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為PFNA是目前治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折最有佳的方法之一。

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