鄔守凱 王志烈 王軍海 孔凡奇 謝金元

改良閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 Bennett骨折

鄔守凱 王志烈 王軍海 孔凡奇 謝金元

目的 探討改良閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 Bennett骨折的臨床效果。方法 采用改良閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折 25例,均為新鮮骨折病例。結(jié)果 術(shù)后隨訪 6～22個月,骨折臨床愈合時間 5～9周,平均 7周,無骨折再移位、畸形愈合、手術(shù)感染等并發(fā)癥發(fā)生,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,所有病例均無骨不連發(fā)生。根據(jù)拇掌腕關(guān)節(jié)的局部癥狀、體征,拇對掌、外展、內(nèi)收等活動,按照拇指腕掌關(guān)節(jié)功能評定標準評定,優(yōu)良 23例,優(yōu)良率 92%。結(jié)論 閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折,方法簡單、損傷小、復(fù)位固定可靠,輔以術(shù)后早期功能鍛煉,可有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,是治療Bennett骨折的有效方法。

交叉克氏針;內(nèi)固定器;Bennett骨折

第一掌骨基底部骨折脫位(Bennett骨折),多由間接暴力引起,是臨床上常見的不穩(wěn)定型骨折,如處理不當(dāng),將可能嚴重影響拇指的對掌和外展功能。以往,骨折復(fù)位后常用小夾板或石膏外固定閉合復(fù)位,術(shù)后畸形愈合及骨折移位率較高;而切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大,易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。我科自 2004年 2月至 2008年 12月采用C型臂 X線機透視下行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療 Bennett骨折 25例,有效防止骨折畸形愈合及腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例中,男 16例,女 9例;年齡 15～57歲,平均年齡 31歲;均有拇指屈曲內(nèi)收畸形,第一掌骨基底部向橈背側(cè)突出,壓痛,拇指活動受限;X線片示第一掌骨基底骨折,腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位。采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折 25例,均為閉合創(chuàng)傷新鮮骨折(＜2周),致傷原因：扭傷 7例,拳擊傷 6例,摔傷 5例,交通傷 5例,機器傷 2例;骨折類型：斜形骨折 16例,粉碎性骨折 9例;手術(shù)持續(xù)時間 20～30min。25例采用閉合復(fù)位空心釘和克氏針內(nèi)固定獲得成功,其中 1例術(shù)中閉合復(fù)位骨折對位不滿意難以達到骨折端對位對線良好而最終切開復(fù)位。

1.2 入選標準 年齡＜60歲;無明顯骨質(zhì)疏松;非肥胖患者,患腕腫脹不嚴重,腕部各骨性標志清楚;原則上排除伴有腕部周圍的骨折或選擇易將腕周圍骨折固定者,但不伴有血管神經(jīng)損傷;傷后 14 d以內(nèi)的新鮮骨折;患者愿意試行閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù),如閉合復(fù)位不成功同意行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.3 治療方法 采用臂叢局麻、C型臂 X線機監(jiān)視下進行全程操作,以右手第一掌骨基底骨折脫位為例。術(shù)者以左手中、環(huán)指近節(jié)夾持患者右拇指關(guān)節(jié)(環(huán)指在患拇指背側(cè),中指置于掌側(cè)),使第一掌指和指間關(guān)節(jié)均處于屈曲 30°～45°位置下做縱向牽引,右手握患腕做反牽引,將骨折端的嵌插分離,糾正縮短畸形。然后將示指托在患者第一掌骨之掌側(cè),使第一掌骨頭充分外展,同時做反牽引手的拇指按壓第一掌骨基底骨折部背橈側(cè)凸起的成角部,迫使其向掌尺側(cè),糾正骨折的橈背成角畸形。在持續(xù)牽引下同時晃動整個拇指,使骨折達到正確復(fù)位,關(guān)節(jié)面平整。在C型臂X線機透視復(fù)位滿意后,由助手選擇指骨克氏針從掌骨橈側(cè)斜穿向近側(cè)三角形骨塊,固定在第二掌骨基底部,另一克氏針穿第一掌骨基底部固定在大多角骨上,針尾裸于皮外。應(yīng)用外展夾板固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴抗生素 2～3 d。4周解除外固定,進行拇指外展和屈曲功能鍛煉,6周X線片證實骨痂生長良好時拔除克氏針,繼續(xù)加強功能鍛煉。

1.5 評定標準[2]拇指腕掌關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)：拇指橈側(cè)外展90°,掌側(cè)外展 40°,功能與對側(cè)相同;良：拇指橈側(cè)外展 70°～89°,掌側(cè)外展 30°～ 39°,功能基本正常,無疼痛;可：拇指橈側(cè)外展 50°～ 69°,掌側(cè)外展 20°～ 29°,輕度疼痛。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪,隨訪時間 6～22個月,平均 15.4個月,骨折均愈合。臨床愈合時間 5～9周,平均 7周,無骨折再移位、畸形愈合、手術(shù)感染等并發(fā)癥發(fā)生,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,所有病例均無骨不連發(fā)生。良 5例,可 2例,優(yōu)良率 92%。根據(jù)拇掌腕關(guān)節(jié)的局部癥狀、體征,拇對掌、外展、內(nèi)收等活動范圍和 X線表現(xiàn)進行效果觀察。見表 1。

表1 Bennett骨折術(shù)后療效觀察

3 討論

3.1 Bennett骨折的發(fā)生機制 第Ⅰ掌骨與大、小多角骨間存在特有的解剖結(jié)構(gòu),當(dāng)?shù)冖裾乒鞘茌S向暴力,可使基底部尺側(cè)發(fā)生斜行骨折,骨折線通過腕掌關(guān)節(jié),尺側(cè)骨塊呈三角形,因其附著于掌骨韌帶而保持原位。拇指腕掌關(guān)節(jié)是鞍狀關(guān)節(jié),掌骨基部尺側(cè)骨折后,去骨性阻擋,加之拇長展肌及魚際肌附著于外側(cè)骨塊,肌肉牽拉導(dǎo)致腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位,骨折遠端滑向橈側(cè)、背側(cè)與近側(cè),不穩(wěn)定,嚴重影響拇指對掌和外展活動。

3.2 Bennett骨折的改良術(shù)式要點 第一掌骨基底部骨折為不穩(wěn)定骨折,易出現(xiàn)掌間關(guān)節(jié)脫位,繼而引起短縮與移位,因此治療時力求達到解剖復(fù)位。傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏或掌骨夾板外固定,容易發(fā)生骨折再移位,關(guān)節(jié)功能喪失較多。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,目前應(yīng)用較多的是經(jīng)皮穿針或切開復(fù)位內(nèi)固定治療[3]。單純經(jīng)皮穿針操作簡單,創(chuàng)傷不大,但是,其難以達到解剖復(fù)位,且穩(wěn)定性差,容易發(fā)生再移位而導(dǎo)致畸形愈合或不愈合;當(dāng)內(nèi)側(cè)骨塊較小,三角形骨塊過小或破裂時,導(dǎo)致無法穿針固定,常需關(guān)節(jié)切開經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)固定;或是用單針將第一掌骨與大多角骨固定,骨折容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位,術(shù)后不宜早期功能鍛煉,容易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者在治療中體會到,如尺側(cè)骨折塊較大時,則在C臂機透視下行手法復(fù)位后采用交叉克氏針內(nèi)固定,可以達到很好的固定作用;當(dāng)尺側(cè)骨折塊較小時,則在維持復(fù)位的情況下,保持拇指外展對掌位,先采用 1枚克氏針穿過第一掌骨基底橈側(cè)及小骨塊,與第二掌骨固定保持復(fù)位;再用第二枚克氏針通過第一掌骨干橈背側(cè)進針,固定在大多角骨上。因拇指外展對掌位時,其關(guān)節(jié)面移位到大多角骨后背側(cè),因此確定進針方向保持與掌骨縱軸呈 30°左右夾角[4]。此種交叉固定改良術(shù)式方法可靠,術(shù)后石膏托固定腕關(guān)節(jié)功能位、拇指外展對掌位 2周,6～8周拔除克氏針 ,X線片示 23例達到或接近解剖復(fù)位。C臂機下操作時,近端固定針穿針時要自肌腱間隙穿入,注意避免損傷拇長展肌腱和拇短伸肌腱,以免影響肌腱的滑動而影響拇指關(guān)節(jié)運動。經(jīng)過臨床觀察,近端把一枚克氏針穿入大多角骨對大多角骨的血運無明顯影響,未見骨壞死發(fā)生。針道感染是最常見的并發(fā)癥,針道感染又可引起固定針松動,術(shù)中應(yīng)通過提高穿針技術(shù),預(yù)設(shè)牽引距離以便調(diào)整針孔周圍皮膚張力,針孔定期碘伏消毒和加強皮膚及針道護理可減少或避免發(fā)生?？傊?應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 Bennett骨折方法簡單,創(chuàng)作小,調(diào)整拆除方便,固定可靠,術(shù)后患者可早期功能康復(fù)等優(yōu)點,且本方法無需昂貴醫(yī)療器械,花費小,適合基層醫(yī)院開展,是一種治療Bennett骨折較理想的方法。

3.3 改良閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療生物力學(xué)分析 改良交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)式,符合關(guān)節(jié)活動生物力學(xué)原則。骨折復(fù)位后早期骨折部位旋轉(zhuǎn)力、剪切力、骨折兩端分離力對骨折穩(wěn)定和愈合都是有害的,這些應(yīng)力需要固定裝置來進行最大范圍的控制和消除,但同時需要保持骨折處的壓應(yīng)力促進骨生長[5],改良術(shù)式中第一枚克氏針首先固定骨折遠近端,防止骨折斷端分離,保證了骨折處所需的壓應(yīng)力,減少了拇指腕掌關(guān)節(jié)背伸形成的剪切力;第二枚克氏針通過對骨折繞背側(cè)加壓,限制掌骨向橈側(cè)移位,使骨折面緊密結(jié)合,消除了近端關(guān)節(jié)活動時旋鈕和剪切力對骨折愈合的影響。術(shù)后早期配合掌指、指間關(guān)節(jié)主動/被動活動,增強拇長、短屈肌的收縮,對骨折面縱向加壓有利于骨折愈合。

改良閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定用于治療Bennett骨折,是介于內(nèi)固定和切開復(fù)位之間的一種新型手術(shù)方法,手術(shù)操作簡單,效果確切,這是因為：(1)骨折于直視下復(fù)位,能有效地達到解剖復(fù)位;(2)交叉雙克氏針內(nèi)固定后緊貼骨面,形成三維立體空間定位能有效地維持解剖復(fù)位;(3)內(nèi)固定操作不加重關(guān)節(jié)的損傷,術(shù)后能早期功能鍛煉,能有效地防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

1 楊國敬,張雷,張力成,等.AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌、指骨骨折的療效對比.中華手外科雜志,2006,22：40-42.

2 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)術(shù)會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志,2000,16：130-135.

3 王洪彬,張衛(wèi)平,劉長安.切開復(fù)位內(nèi)固定治療 Bennett's骨折.河北醫(yī)藥,2006,28：18-19.

4 張鐵良,黨耕町主編.實用骨科手術(shù)技巧.第 1版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000.537.

5 胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.手外科手術(shù)學(xué).第 2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,1999.505.

R 683.41

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1002-7386(2010)06-0682-02

448000 湖北省荊門市第一人民醫(yī)院骨科

2010-01-27)