李建民，關(guān)晶

（1.湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙410008；2.長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙410006）

近年來，呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)內(nèi)機(jī)械通氣作為危重癥患者呼吸支持常規(guī)手段，其使用頻率隨著搶救危重癥患者增多而增加。與此同時機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)明顯增多，由此造成危重癥患者住院時間延長、撤機(jī)困難，從而導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β式档筒⒓又鼗颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此越來越受到醫(yī)護(hù)人員尤其是院內(nèi)感染控制工作者的高度重視。本研究回顧性分析2007年1月～2009年10月湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)機(jī)械通氣引起VAP患者資料，了解其臨床相關(guān)因素和病原學(xué)特點(diǎn)，探討其防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采集2007年1月～2009年10月湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)使用呼吸機(jī)時間超過48 h患者87例中發(fā)生VAP 38例，發(fā)生率43.7%。38例中男性26例，女性12例，年齡55～87歲，平均(68.3±13.4)歲。氣管切開10例，氣管插管28例。通氣最長48 d，最短2 d，平均(12±10)d。38例VAP患者中重癥肺炎8例，ARDS6例，COPD合并呼衰21例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例。ICU重癥患者機(jī)械通氣≥48 h 87例中，38例合并 VAP患者Glasgow評分 (7.8±2.9)分，49例非 VAP患者Glas-gow評分為(9.0±3.5)分，Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》第6版[1]。

1.2 診斷VAP標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會1999年制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，①定義:使用呼吸機(jī)≥48 h后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染屬院內(nèi)感染性肺炎;②臨床表現(xiàn):體溫＞37.5℃，呼吸道膿性分泌物，肺部可聞及濕性羅音，外周血白細(xì)胞增多(＞10.0×109/L);③X線檢查:胸部X線檢查顯示肺部有浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影;④支氣管分泌物分離出病原菌[2]。

1.3 痰標(biāo)本采集方法

機(jī)械通氣患者行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)使用48 h后一旦出現(xiàn)VAP相關(guān)臨床表現(xiàn)，連續(xù)3 d分別留痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)，有2次或2次以上檢出同一病原菌，確診為致病菌并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)分析。所有病例均采用無菌的一次性吸痰管，經(jīng)氣管插管或氣管切開氣管套管從下呼吸道吸取氣道分泌物，標(biāo)本留置于無菌容器送檢。

1.4 病原學(xué)鑒定和藥敏方法

采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact細(xì)菌儀進(jìn)行細(xì)菌學(xué)鑒定和藥敏試驗(yàn)。如為同一患者相同部位的耐藥性相同的同種細(xì)菌，則視為同一菌株，予以排除。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生時間及與意識障礙關(guān)系

RICU重癥患者機(jī)械通氣≥48 h 87例，并發(fā)VAP 38例，VAP分別發(fā)生于機(jī)械通氣后2～14 d，其中發(fā)生于2～5 d 18例，≥5 d 20例，38例并發(fā)VAP平均機(jī)械通氣(9±7)d，49例非AVP患者平均機(jī)械通氣(6±3)d。38例合并VAP患者Glasgow評分(7.8±2.9)分，49例非VAP患者Glasgow評分為(9.0±3.5)分。

2.2 VAP病原學(xué)分布及藥敏分析

38例VAP患者病原學(xué)檢查35例 (92.1%)，呈陽性結(jié)果，共培養(yǎng)出53株病原菌，檢出單一細(xì)菌或真菌者18例(47.4%)，≥2種細(xì)菌和或真菌先后感染者20例 (52.6%)。其中革蘭氏陰性細(xì)菌43株(81.1%)，見表1。

表1 ICU內(nèi)VAP患者痰培養(yǎng)病原菌的分布構(gòu)成比

本組病例細(xì)菌學(xué)鑒定及藥敏結(jié)果顯示：感染菌主要系革蘭氏陰性菌，機(jī)械通氣10 d后可能合并真菌，革蘭氏陽性菌感染所占比例較低，可能與湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)危重患者轉(zhuǎn)入前已經(jīng)大量應(yīng)用多種廣譜抗生素有關(guān)。革蘭氏陰性菌對常用抗生素耐藥情況見表2，由表2可見VAP致病菌株對一般常用抗生素明顯耐藥，但對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南天然耐藥。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率最低，只有15.4%。

表2 革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(n，%)

2.3 療效

38例VAP患者痊愈23例(60.53%)、死亡9例 (23.68%)、放棄繼續(xù)搶救治療自動出院6例(15.79%)視為死亡。

3 討論

機(jī)械通氣已成為ICU治療呼吸衰竭的重要手段，但VAP的發(fā)生導(dǎo)致患者的病情復(fù)雜化，死亡率增加，VAP是指機(jī)械通氣48 h后并發(fā)的院內(nèi)獲得性肺炎，是機(jī)械通氣患者主要并發(fā)癥和致死因素，國外文獻(xiàn)報(bào)道VAP的發(fā)病率為9%～70%(平均20%～25% )，病死率高達(dá)50%～69%[3，4]；國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，機(jī)械通氣期間，VAP的發(fā)生率為9%～60%，相關(guān)病死率可達(dá)13%～60%[5]。湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)VAP發(fā)生率為43.7%，發(fā)生VAP患者死亡率為39.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時間成明顯相關(guān)性，通氣時間越長發(fā)生率越高，并發(fā)2種或2種以上病原菌感染的機(jī)會也就越大。表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣過程中最常見的并發(fā)癥，并直接與預(yù)后有關(guān)[6～8]。有研究表明，呼吸機(jī)通氣時間增加1d，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%～3%[9]。本組資料顯示機(jī)械通氣2～5 d占47.4%，超過5 d占52.6%，隨通氣時間的延長，吸痰等各種操作較多，容易造成氣道黏膜的損傷;隨插管及通氣時間的延長，患者咳嗽反射及排痰功能喪失，容易造成感染的增加。機(jī)械通氣時間的延長為VAP的危險(xiǎn)因素，還可能與氣管插管導(dǎo)致細(xì)菌定植、生物被膜形成及誤吸增加有關(guān)[10]，因此病情允許情況下盡可能早日撤機(jī)可以減少VAP發(fā)生。本組資料顯示，38例VAP患者Glasgow昏迷評分明顯低于非VAP組，VAP的發(fā)生與意識障礙相關(guān)。不同地區(qū)由于預(yù)防性使用抗生素及經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的不同，致病菌及耐藥性有所不同。連楚南等[11]報(bào)道呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌前3位分別是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌。本組資料顯示VAP病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，占81.1%，前4位依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌，為主要致病菌，也是我院RICU常住菌。革蘭氏陽性球菌占7.53%，其中以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌多見。真菌占11.3%。藥敏分析結(jié)果顯示革蘭氏陰性桿菌對多種常用抗生素耐藥明顯，對三代頭孢類抗生素耐藥性增加，對哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及四代頭孢類普遍敏感，本組VAP病例雖然僅培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌3株，但對亞胺培南天然耐藥。革蘭氏陽性球菌對萬古霉素敏感性達(dá)100%。因RICU患者病情危重，自身抵抗力差，往往伴有多臟器功能不全尤其是伴有嚴(yán)重意識障礙，導(dǎo)致免疫功能低下。同時患者由專科轉(zhuǎn)入RICU前往往長時間使用多種抗生素，加之RICU內(nèi)侵入性操作較多，發(fā)生VAP往往系由多種細(xì)菌感染和繼發(fā)或合并真菌感染，這也是VAP治療中比較嚴(yán)重的問題。因此早期抗生素正確使用是VAP治療重要環(huán)節(jié)。VAP發(fā)生的影響因素較多，從本組病例病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果革蘭氏陰性桿菌比例較高分析，口咽部及消化道定植菌侵入下呼吸道是VAP發(fā)生主要因素。感染途徑主要有:①氣管插管或氣管切開，此乃RICU內(nèi)實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣所必需，但它使上呼吸道加溫、加濕及纖毛清除塵埃和微生物的生理保護(hù)作用消失，使細(xì)菌容易侵入下呼吸道;②鼻胃管或鼻腸管插入，造成食管下端賁門括約肌收縮功能受到影響，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流，導(dǎo)致胃腸道定植菌移位侵入下呼吸道;③呼吸機(jī)管道回路及濕化裝置污染，冷凝水返流，將致病菌引入而發(fā)生VAP;④開放式RICU環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員手的污染，在診療、護(hù)理操作過程中工作量過大以及無菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)致交叉感染。RICU患者一般原發(fā)病危重、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、意識障礙、免疫力低下及侵入性操作較多，是造成院內(nèi)感染尤其是VAP高發(fā)的另一主要原因。機(jī)械通氣前往往經(jīng)驗(yàn)性使用多種廣譜抗生素，導(dǎo)致致病菌對常用抗生素普遍多重耐藥，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且直接影響患者的治療和預(yù)后[12]。為減少VAP的發(fā)生率，要注意以下防治措施[13～15]：①手術(shù)、護(hù)理嚴(yán)格依照無菌操作，呼吸機(jī)接頭、管道及濕化用的蒸餾水及濕化瓶每天消毒更換、室內(nèi)空氣每天2次紫外線消毒，每次1h。②減少機(jī)械通氣時間及適應(yīng)個體的保護(hù)性機(jī)械通氣，減少氣壓傷，也是減少VAP的有效措施。③VAP依痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素，早期應(yīng)聯(lián)合使用抗生素，同時預(yù)防并發(fā)二重感染。④加強(qiáng)營養(yǎng)支持，并調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)平衡也具有防止或減少VAP的發(fā)生。⑤盡早拔除各種留置導(dǎo)管，采取適當(dāng)體位，減少誤吸危險(xiǎn)，及時翻身拍背吸痰、體位引流加強(qiáng)。

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