黃永堅(jiān)

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院五官科，湖南醴陵412200）

氣管狹窄在臨床比較常見，特別是由于氣管插管和氣管切開在急救醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性氣管狹窄比例在上升。在臨床上，有少部分患者氣管狹窄出來后可以出現(xiàn)再次狹窄，因此，對這類復(fù)發(fā)的患者，首先應(yīng)考慮其特殊性，新的技術(shù)和方法，如鈦合金支架、被膜支架等應(yīng)用可以解決氣管塌陷的問題，但是再次狹窄的可能性沒有降低。因此，對再次狹窄的患者尋求可靠的且較少可能復(fù)發(fā)的方法是優(yōu)先考慮。我們對部分復(fù)發(fā)患者采用T型治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

從2001年10月～2008年4月共收治氣管再次狹窄病人14例，其中男性10例，女性4例，入院后對所有患者的臨床資料和體格檢查進(jìn)行回顧，了解狹窄原因、診斷方法、手術(shù)治療結(jié)果。所需的診斷評估方法包括：X線平片檢查、CT掃描(部分患者行氣管內(nèi)三維重建)、電子喉鏡檢查，來確定氣管狹窄的長度和嚴(yán)重程度，以及狹窄段上下端與隆突和聲門的距離。

狹窄的嚴(yán)重程度按分類標(biāo)準(zhǔn)輕度(氣管腔阻塞小于50%)，中度(氣管腔阻塞大于50%小于90%)、重度(氣管腔阻塞大于90%)[1]。

術(shù)前評估：術(shù)前對患者的手術(shù)風(fēng)險和呼吸功能狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)評估，對仍需要呼吸支持的患者不考慮氣管重建，但需要?dú)夤芮虚_造口和插管。

麻醉及手術(shù)：行中心靜脈和橈動脈導(dǎo)管術(shù)中監(jiān)測。經(jīng)口氣管插管放在狹窄部位上方，不強(qiáng)行通過狹窄處，避免損傷氣管內(nèi)壁黏膜。在頸部做常規(guī)領(lǐng)式切口，主要應(yīng)用于氣管狹窄段比較短的患者，狹窄段較長的，估計領(lǐng)式切口暴露不完整的做頸正中縱行切口，部分低位氣管狹窄患者行胸骨劈開以暴露靠近隆突的氣管狹窄段采用肺葉切除時的麻醉插管方式。在直視或經(jīng)皮氣管造口內(nèi)鏡下手術(shù)暴露狹窄部位并切除或擴(kuò)張狹窄部位。在擴(kuò)張或切除狹窄處病變時注意止血，避免血液流入支氣管。置入一長短直徑合適的T型管，以支撐處理后的狹窄部位。

2 結(jié)果

14例氣管再次狹窄的患者的首次狹窄原因：不明原因1例、氣管外傷2例、氣管切開2例、先天性1例、自身免疫性1例、氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后1例、氣管插管5例、氣管異物1例。以前均因氣管狹窄住院治療過，其中第三次狹窄1例。氣管狹窄的長度0.5mm～44mm，平均，24mm，9例患者均為膜性狹窄。其中輕度狹窄5例，中度6例，重度狹窄3例。離氣管隆突距離為4mm～54mm,平均26mm，其中6例均在距氣管隆突20mm范圍內(nèi)，以氣管插管病例為主。其中5例患者既往行鈦網(wǎng)支架置入術(shù)后的再次狹窄，未取出支架直接擴(kuò)張后置入T管。9例既往行單純氣管擴(kuò)張或瘢痕切除。所有患者均未行狹窄段氣管切除，均行狹窄段氣管擴(kuò)張或瘢痕切除，T管置入。平均帶管時間為6.2月。所有患者隨訪1年以上，拔出T管半年以上均未出現(xiàn)氣管狹窄癥狀，電子喉鏡檢查提示14例氣管腔內(nèi)未見明狹窄出現(xiàn)，1例殘留有肉芽在原氣管造口愈合處。所有患者均未行氣管重建。所有患者均在術(shù)后一年封閉原氣管造口。無永久氣管造口的患者。圖中①所示為金屬鈦網(wǎng)支架植入后遠(yuǎn)端再次出現(xiàn)膜性狹窄。圖中②③為T管支架放置6月后取出前T管上下端圖像。

3 討論

氣管狹窄的原因很多，包括醫(yī)源性(主要有氣管插管和氣管切開)、外傷、炎癥、先天性、腫瘤(氣管腫瘤和甲狀腺癌等)、自身免疫性的結(jié)締組織疾病等，有的則原因不明。盡管聲門下氣管狹窄的主要原因是氣管內(nèi)插管損傷，在氣管切開時第一氣管環(huán)或患者軟骨損傷也容易造成氣管狹窄[2-5]。常見的癥狀是氣道梗阻引致氣急和呼吸困難，體力活動和呼吸道內(nèi)分泌物增多時加重，常有喘鳴。曾施行氣管切開和插管術(shù)的病例呈現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)首先考慮氣管疤痕狹窄。前后位、側(cè)位和斜位氣管斷層攝片可清楚地顯示狹窄的部位、程度、長度和形態(tài)改變。氣管切開部位過高，損傷第1軟骨環(huán)，可引致環(huán)狀軟骨糜爛、炎性病變和難于糾治的環(huán)狀軟骨下重度狹窄。氣管切開時，切除過多的氣管前壁組織，日后可形成大量肉芽組織和纖維疤痕組織。氣管導(dǎo)管壓迫氣管前壁，引致切口上方組織向內(nèi)塌陷以及氣管導(dǎo)管外連接的管道過重壓迫氣管壁，致組織受壓糜爛，日后均可形成纖維疤痕組織。隨著帶氣囊的氣管套管和麻醉插管的廣泛使用，用以封閉氣管腔的氣管導(dǎo)管外氣囊充氣過多壓力過高，亦可壓迫氣管壁全周，引致組織糜爛壞死，嚴(yán)重者日后形成環(huán)狀疤痕性狹窄，由此導(dǎo)致的瘢痕氣管切開占?xì)夤塥M窄的絕大多數(shù)，甚或產(chǎn)生氣管食管瘺和氣管無名動脈瘺。對長期使用激素治療的患者，更應(yīng)注意這兩種情況發(fā)生的可能，后兩種情況死亡率均很高。因此施行氣管切開和插管術(shù)時應(yīng)注意氣管切開的部位，切除氣管前壁組織不宜過多，選用的氣管導(dǎo)管大小及長度要適宜，氣囊充氣壓力不可過高，連接的管道宜輕而柔軟，以降低氣管狹窄的并發(fā)癥發(fā)生率。

雖然，環(huán)形切除病變行對端吻合術(shù)是氣管狹窄的主要治療方法。但對僅由肉芽組織阻塞氣管腔的病例，可由氣管鏡清除肉芽組織或切開氣管在直視下刮除肉芽組織，使通氣順利。對由鄰近器官腫物長期壓迫而氣管壁軟化所致的狹窄，在解除壓迫的基礎(chǔ)上，用肋骨片外撐固定軟化區(qū)，克服狹窄。對狹窄區(qū)太長，不適宜作切除病變行對端吻合術(shù)者，可在氣管內(nèi)置管，通過造口引出體外，以解除氣管梗阻，確保呼吸通暢。嬰兒、兒童的氣管病變作切除對端吻合術(shù)，必須慎重。因嬰兒或兒童的氣管對端吻合口張力的耐受低于成人，且氣管管腔直徑小，耐受水腫差，因此應(yīng)盡可能將手術(shù)推遲。在治療過程中應(yīng)重視抗感染治療。因感染可加重氣管梗阻程度，增加治療難度、亦可引發(fā)氣管完全梗阻等危險?？傊瑧?yīng)依據(jù)患者的氣管狹窄的程度、特點(diǎn)，對氣管狹窄的處理包括，依據(jù)情況選經(jīng)內(nèi)鏡或頸外進(jìn)路方式對狹窄段的進(jìn)行擴(kuò)張或切除。

本研究對象均為較為頑固的氣管狹窄患者，選擇氣管切開T管置入，定期用角度內(nèi)鏡或電子喉鏡了解T型管的上下端的通暢情況，對及時處理新出現(xiàn)情況非常方便。我們對長期反復(fù)形成瘢痕的位置，適當(dāng)使用曲安奈德有助于抑制瘢痕的再次形成。另外，術(shù)后住院期間注意濕化氣道，避免痂皮阻塞T管，出現(xiàn)緊急情況。T管植入留置時間一般保留在半年以上，因?yàn)榇蠖鄶?shù)瘢痕在半年以上才處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)。

在對氣管狹窄患者的麻醉是很有挑戰(zhàn)性的。大多數(shù)患者須行狹窄部位以下的氣管切開置入麻醉導(dǎo)管麻醉，必要時予以插雙腔麻醉，類似做肺葉切除的麻醉。這樣手術(shù)較為安全但規(guī)模較大，適合于臨近隆突處低位狹窄者。對手術(shù)時間不長，可以使用靜脈復(fù)合麻醉。在手術(shù)過程中，如果經(jīng)氣管麻醉，則保持氣道通暢，及時清除氣道分泌物和血液是避免出現(xiàn)緊急情況所必須注意的。

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