余孝君，李國(guó)良

（1.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙410005；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410013）

易栓癥于1965年由Egeberg在報(bào)道一個(gè)家族性抗凝血酶(AT)缺陷癥時(shí)首先提出[1]，意為血栓形成的傾向性增高。此后這一名詞被廣泛用于有血栓傾向的患者。易栓癥的血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞[2]，易栓癥一般分為遺傳性和獲得性兩類。常見的遺傳性易栓癥有蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥、凝血因子V Leiden和凝血酶原20210A突變等[3-5]，是基因缺陷導(dǎo)致相應(yīng)的蛋白數(shù)量減少和/或質(zhì)量異常所致，可通過(guò)DNA分析和/或蛋白活性水平測(cè)定發(fā)現(xiàn)。獲得性易栓癥有些是容易引發(fā)血栓的疾病，如抗磷脂綜合征、腫瘤，還有一些則是易發(fā)生血栓的危險(xiǎn)狀態(tài)，如長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等。

遺傳性易栓癥具有明顯的種族異質(zhì)性，亞洲和西方國(guó)家的發(fā)病類型具有顯著差異，在非洲和歐洲國(guó)家，以APCR最常見，而抗凝血酶、蛋白C和蛋白S這三種抗凝抑制物的缺乏是亞洲人最常見的遺傳性易栓癥因素，在漢族深靜脈血栓形成(DVT)患者中抗凝蛋白缺陷的檢出率高達(dá)50%，主要以蛋白S(PS)缺陷為主，遺傳性APCR癥在中國(guó)人群中的發(fā)病率較低，目前為止，僅見一個(gè)遺傳性APCR癥中國(guó)家系的報(bào)道[6]。

我們對(duì)一例中國(guó)漢族遺傳性易栓癥患者進(jìn)行了家系調(diào)查，從而進(jìn)一步了解中國(guó)漢族遺傳性易栓癥家系的遺傳基礎(chǔ),探索漢族人群的遺傳性APCR癥遺傳特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床病例

先證者(Ⅲ13)，女，30歲，從20歲開始反復(fù)出現(xiàn)左下肢腫脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左下肢深靜脈血栓形成，給予邁之靈治療后好轉(zhuǎn)?；颊?6歲服用避孕藥后又開始出現(xiàn)左下肢腫脹疼痛，癥狀較前加重，遂就診。

1.2 臨床檢查

對(duì)雙下肢進(jìn)行了檢查分析。并進(jìn)行ANA、ANCA、ESR、免疫全套、風(fēng)濕全套、抗心磷脂抗體檢查,頭部MRI+MRA掃描,雙下肢血管彩超。

1.3 易栓癥指標(biāo)篩選

測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB),狼瘡抗凝物(LA),蛋白S(PS),蛋白C(PC)活性測(cè)定,活化的蛋白C抵抗(APCR)實(shí)驗(yàn):常用APC-APTT法作為篩選APCR方法，量化指標(biāo)用APC比率(APC ratio)或APC敏感率(APC-SR)表示,APC-SR≥2視為正常(通常為2.0～5.0)，APC-SR＜2視為APCR陽(yáng)性。

1.4 突變檢測(cè)

對(duì)APCR陽(yáng)性患者應(yīng)用常規(guī)PCR擴(kuò)增、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP)分析和DNA測(cè)序，并以健康正常100名作為對(duì)照，對(duì)易栓癥相關(guān)基因FV進(jìn)行FV Leiden(G1691A)突變檢測(cè)以排除突變，并選擇基因其它外顯子進(jìn)行突變檢測(cè)。

1.5 家系調(diào)查

否認(rèn)家族成員有近親結(jié)婚史。先證者家系中有7例患者，男性5例，女性2例，有明顯的父?jìng)髯蝇F(xiàn)象，男女均患病，呈常染色體顯性遺傳。結(jié)果見圖1。

2 結(jié)果

2.1 家系分析

先證者家系中有7例患者,病史特點(diǎn)如下：①發(fā)病年齡均在20～40歲之間。②4例患者患有下肢深靜脈血栓。③有3例患者因?yàn)轭^痛、嘔吐起病，且24小時(shí)內(nèi)死亡，臨床表現(xiàn)高度提示靜脈竇血栓形成后出血可能。其中1例為妊娠期患病，1例頭部CT提示多發(fā)腦出血，青壯年多灶性出血極其罕見，特別是累及腦葉的雙側(cè)出血者重度考慮與靜脈竇血栓有關(guān)。④1例患者患有下肢深靜脈血栓且猝死，高度懷疑肺靜脈栓塞，1例患者同時(shí)患有門脈高壓，腸系膜靜脈血栓形成以及淺表血栓性靜脈炎，考慮布加氏綜合癥，⑤2例女性患者的起病可能與妊娠和服用避孕藥物有關(guān)，這兩個(gè)因素都可以導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。⑥2例患者APTT縮短(其中Ⅲ1患者死亡)，1例患者APC-SR陽(yáng)性。根據(jù)遺傳性易栓癥的臨床及實(shí)驗(yàn)室分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，該家系符合遺傳性抗活化蛋白C癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 臨床體查

左下肢較右下肢明顯增大，皮色紅，左股靜脈行程有壓痛。ANA、ANCA、ESR、免疫全套、風(fēng)濕全套、抗心磷脂抗體檢查均正常，頭部MRI+MRA、DSA正常。

2.3 雙下肢血管彩超結(jié)果

左下肢深靜脈廣泛稀疏性血栓形成，PT，APTT顯示：PT 7.2s(11～14s)，APTT 24.3s(35～46s)，予以肝素溶栓治療后腫脹消失，出院后堅(jiān)持服用阿司匹林50mg，Bid 2年，2008年3月復(fù)查雙下肢血管彩超、PT、APTT正常。

2.4 易栓癥指標(biāo)篩選結(jié)果

t-PA 21ng/mL;PAI 28.7ng/mL;PLG 101;LA1 40.5;LA2 33.5;a2-AP 103%;ACA 2.3(Ig G)2.7(Ig M)；Hcy 9.4；APTT:27.1；PT:11.2；FG:4.1；DD:0.38；TT:16.8；PC:C 105%；PS:C 79%；FPS:C 75%；AT:C 106%，APC-SR：1.7(APTT法＜2)。

2.5 突變檢測(cè)

在該家系樣本測(cè)序結(jié)果中，出現(xiàn)了較多的雜合突變，僅在rs6020處出現(xiàn)純合突變 (圖2)，參考NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)中dbsnp數(shù)據(jù)庫(kù)和人類單體型計(jì)劃HapMap數(shù)據(jù)庫(kù)中該基因中國(guó)漢族的突變頻率和位點(diǎn)信息，我們發(fā)現(xiàn)，該家系中出現(xiàn)的雜合突變?cè)谥袊?guó)漢族比較常見，為正常多態(tài)性，頻率也和該家系實(shí)際測(cè)序數(shù)據(jù)較為一致，說(shuō)明該基因在中國(guó)漢族長(zhǎng)期選擇壓力作用下突變頻率較高。

3 討論

活化蛋白C抵抗是指血漿對(duì)APC的抗凝作用反應(yīng)降低，目前發(fā)現(xiàn)APC抵抗是血栓性疾病的一個(gè)最常見的危險(xiǎn)因子[8]，在非選擇性靜脈血栓病人中發(fā)生率約為21%，而在家族性靜脈血栓病人中發(fā)生率高達(dá)50%～60%。國(guó)際上APCR的家系報(bào)道大部分為下肢深靜脈血栓形成，近期，有報(bào)道APCR可能與多個(gè)部位的血栓形成密切相關(guān)，如門靜脈、大腦靜脈及肺靜脈等，但是，同一家系中同時(shí)存在下肢深靜脈血栓、門靜脈血栓、肺栓塞及靜脈竇血栓形成的臨床現(xiàn)象國(guó)際上均未見相關(guān)報(bào)道，這一臨床表現(xiàn)上的異同提示APCR存在臨床異質(zhì)性[9,10]。國(guó)際上最常見的APCR基因缺陷是FV Leiden突變，占所有APCR的90%，另一部分APCR則是由各種獲得性原因?qū)е碌臒o(wú)FV基因突變的獲得性APCR。APC抵抗與FV基因單一位點(diǎn)突變有明確的相關(guān)性 (FV Leiden或FV R506Q)[11,12,13]，在歐洲人中的突變率較高，而在亞洲人中突變率很低，到目前為止，國(guó)內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)1例APCR陽(yáng)性者為F V Leiden突變[6]。

在本研究中，我們首先選取了突變率最高的FV Leiden進(jìn)行突變檢測(cè)，排除了該突變，然后，我們對(duì)家系中14名成員和100名對(duì)照者的含F(xiàn)V位點(diǎn)的10、13、16、17號(hào)外顯子片段經(jīng)PCR擴(kuò)增、PCR產(chǎn)物純化和測(cè)序，發(fā)現(xiàn)一部分突變?cè)诩蚁禈颖局性谠摷蚁禈颖緶y(cè)序結(jié)果中，出現(xiàn)了較多的雜合突變，除去rs6020外均未出現(xiàn)純和突變，參考NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)中dbsnp數(shù)據(jù)庫(kù)和人類單體型計(jì)劃HapMap數(shù)據(jù)庫(kù)中該基因中國(guó)漢族的突變頻率和位點(diǎn)信息，我們發(fā)現(xiàn)，該家系中出現(xiàn)的雜合突變?cè)谥袊?guó)漢族比較常見，為正常多態(tài)性，頻率也和該家系實(shí)際測(cè)序數(shù)據(jù)較為一致，說(shuō)明該基因在中國(guó)漢族長(zhǎng)期選擇壓力作用下突變頻率較高。這一研究提示APCR存在種族與遺傳異質(zhì)性，rs6020很有可能是亞洲人群中APCR突變新位點(diǎn)，但這需要更進(jìn)一步擴(kuò)大家系及樣本量的研究。

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