魏凱靜 于恩杰 劉丹丹

(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院,天津 300457)

傳統(tǒng)心臟直視手術(shù)需劈開胸骨,建立體外循環(huán),手術(shù)創(chuàng)傷大。而全胸腔鏡心臟外科手術(shù)〔1〕(total thoracoscopic cardiac surgorg,T TCS)的最大優(yōu)點在于不開胸的前提下保證手術(shù)效果,最大可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,不須切斷肌肉,可以分離肋間肌肉入胸,不用開胸器,無骨骼損傷,創(chuàng)傷小恢復(fù)快,手術(shù)后疼痛輕〔2〕。我院進(jìn)行了4例胸腔鏡下心臟手術(shù),均取得了較好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例,男2例,女2例,年齡3～13歲,體重16.5～42 kg。其中 3例室間隔缺損,膜周部5～8 mm,1例房間隔缺損,10 mm,均為左向右分流。

1.2 手術(shù)方法 采用單腔氣囊內(nèi)插管,靜吸復(fù)合全麻,患者取仰臥位,右側(cè)墊高30度。右側(cè)腹股溝縱切口,分離股動、靜脈,體重≥35 kg患者經(jīng)股靜脈插入雙極管建立體外循環(huán)。體重＜35 kg患者采用股動脈、股靜脈、上腔靜脈插管建立體外循環(huán)。分別于右胸骨旁第3肋間(2孔)、右近腋前線1 cm第3肋間(3孔)、右側(cè)鎖骨中線第6肋間(1孔)經(jīng)胸腔鏡下確定右膈神經(jīng)的位置,從右膈神經(jīng)的上方切開心包,上至升主動脈根部,下至下腔靜脈根部。體外循環(huán)開始后,套帶法阻斷上、下腔靜脈,阻斷鉗鉗閉升主動脈,冷晶體心臟停跳液順行灌注保護(hù)心肌后完成手術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 胸腔鏡下心臟手術(shù)是一項新技術(shù),尚未被廣大患者所接受,術(shù)前心理護(hù)理尤為重要。訪視中針對家屬闡明此項技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法的不同,及其開展的成熟性,安全性及優(yōu)點。對年齡較大可以溝通的患者給予相應(yīng)的心理支持及心理疏導(dǎo),告知治療后良好的效果,加強(qiáng)患者信心,使其主動配合手術(shù)。

2.2 設(shè)備及特殊器械的準(zhǔn)備 魯米爾4個,trocar2個,乳突牽開器,線引子,專用房勾3個,抓鉗3～4把(直),長電刀頭,靜脈管芯3個,長針持,小肋骨牽開器,股動脈阻斷鉗3把,專用主動脈阻斷鉗,胸腔鏡及配套設(shè)備、冷光源系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)。

2.3 手術(shù)護(hù)士的準(zhǔn)備 心臟胸腔鏡是新開展的技術(shù),全體人員的努力和默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此巡回、洗手護(hù)士和麻醉師、灌注師術(shù)前1天參加手術(shù)方案討論,了解手術(shù)步驟,手術(shù)體位、特殊器械和護(hù)理配合要點。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合 檢查術(shù)間儀器,調(diào)節(jié)室溫,核對患者,建立靜脈通道。留置尿管,放置肛溫探頭。為避免導(dǎo)尿給患者帶來刺激,此項操作應(yīng)待全麻尿道括約肌松弛后進(jìn)行。妥善固定肛溫連線。

3.2 器械護(hù)士的配合 選擇右側(cè)腹股溝縱切口,長2 cm,分離股動、靜脈。股動、靜脈荷包線給予 5/0滑線 ;阻斷股動脈行動脈插管,后松開阻斷鉗;體重≥35 kg患者股靜脈插入雙極管(股動脈阻斷鉗阻斷股靜脈后松開近心端阻斷鉗),一極至上腔靜脈,另一極至下腔靜脈;體重＜35 kg患者股靜脈插入單極管至下腔靜脈,上腔靜脈再經(jīng)第二操作孔插一靜脈管建立體外循環(huán)。濕紗布覆蓋切口,加蓋治療巾。胸壁作3個小切口:于一孔置入胸腔鏡攝像頭,二孔作為主操作孔,三孔作為輔助操作孔。調(diào)整好電視胸腔鏡的位置:由于整臺手術(shù)是采用內(nèi)窺鏡技術(shù)來顯露手術(shù)野,因此術(shù)前要嚴(yán)格確保腔鏡系統(tǒng)的性能穩(wěn)定。故手術(shù)室護(hù)士應(yīng)能熟練掌握腔鏡儀器、設(shè)備的使用方法。同時確保腔鏡頭的清晰,術(shù)中可用0.5%碘伏擦拭鏡頭,使其產(chǎn)生保護(hù)膜以防止鏡頭冷凝而導(dǎo)致視野不清晰。明確右膈神經(jīng)的位置,在右膈神經(jīng)的上方縱行切開心包:三孔進(jìn)抓鉗二孔進(jìn)剪刀,上至升主動脈根部,下至下腔靜脈根部。5×12無損傷滌綸線懸吊右側(cè)心包。用腎蒂鉗經(jīng)二孔套下腔靜脈阻斷帶;于右心耳尖端用5×12無損傷縫一結(jié)扎線向下牽拉右心耳,用直角鉗經(jīng)三孔套上腔靜脈阻斷帶,魯米耳套下腔阻斷帶在一孔出。5×12無損傷雙頭帶墊片于升主動脈根部縫一停跳液荷包,同時用剪刀分離橫竇處,將冷灌針插入升主動脈。阻閉上下腔靜脈,升主動脈,冷停跳順行灌注,置入右心吸引裝置,心臟停跳滿意后,平行房室間隔溝切開右房,吸盡心腔內(nèi)血液,房缺患者于專用房勾牽拉顯露缺損,探查無其他畸形,用4/0滑線直接縫合修補(bǔ)1例;室間隔缺損患者,在三尖瓣前瓣根部用無損傷滌綸線縫合兩針牽引線,牽引暴露室缺,尖刀切房間隔,彎鉗擴(kuò)口,安置軟右心管,直角鉗探查缺損,用4/0滑線雙頭帶墊+墊片直接縫合修補(bǔ)3例。取頭低位,經(jīng)冷灌針行升主動脈排氣,壓住右冠狀動脈根部后開放升主動脈鉗恢復(fù)心臟正常血供,心臟自動復(fù)跳,開放上、下腔靜脈阻斷帶,連續(xù)縫合右房切口。5×12無損傷滌綸線雙頭帶墊加固停跳液荷包,常規(guī)升溫,中和肝素,拔體外循環(huán)插管,長電刀止血,經(jīng)光源孔置胸腔閉式引流管。

4 體會

4.1 胸腔鏡手術(shù)患者取平臥位右側(cè)墊高30度,使患側(cè)胸部抬高、肋間隙增寬,以便插入套管并避免插入套管時損傷肋間血管和神經(jīng)。固定好患者,注意患者身體各部位勿與金屬接觸,以防電灼傷。

4.2 胸腔鏡手術(shù)是近幾年來開展的新技術(shù),在電視監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù),手術(shù)醫(yī)生主要精力都集中在對電視熒屏上的觀察,因此器械護(hù)士必須熟練掌握手術(shù)步驟,熟悉相關(guān)手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu),做到正確使用器械,快捷有效地傳遞器械,準(zhǔn)確配合手術(shù)。術(shù)中0.5%碘伏溶液浸泡胸腔鏡頭,以防胸腔內(nèi)熱氣在冷鏡頭表面產(chǎn)生冷凝水而影響手術(shù)視野。

4.3 參加手術(shù)的護(hù)士對腔鏡的使用、保養(yǎng)和配合必須進(jìn)行嚴(yán)格地培訓(xùn),熟練掌握各儀器的使用方法和性能。作為巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察術(shù)中儀器的使用情況,隨時調(diào)整,出現(xiàn)故障及時排除。備好常規(guī)開胸器械,連接好電刀、吸引器等儀器,做好術(shù)中供應(yīng)。在術(shù)前、術(shù)后同器械護(hù)士共同清點核對紗布、縫針、特別是腔鏡配件的數(shù)目。

4.4 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,保證器械的消毒質(zhì)量,妥善固定腔鏡連線防止污染。

〔1〕程文閣,俞世強(qiáng),蔡振杰,等.完全內(nèi)窺鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2003,26(8):202-204

〔2〕吳子衡,谷力加.電視胸腔鏡在心臟外科中應(yīng)用現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(12):1146-1148