戴淑琴,祿素珍

(1.寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院,石嘴山 753200; 2.寧夏第五人民醫(yī)院二部,石嘴山 753000)

《處方管理辦法》(簡稱《辦法》),第三十五、三十六條規(guī)定:藥師要對處方的適宜性進(jìn)行審核,藥師經(jīng)處方審核后,認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí),應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師,請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑?！掇k法》的規(guī)定使藥學(xué)專業(yè)人員擔(dān)負(fù)起監(jiān)督和指導(dǎo)正確使用藥品和合理用藥的重任,這對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展起著決定性作用。但是按照《辦法》規(guī)定,本院經(jīng)過 3年的運(yùn)行,發(fā)現(xiàn)存在以下問題,供同行共同磋商。

1 藥師自身因素

1.1 藥學(xué)人員的學(xué)歷偏低 本院門診藥房共 10人,雖然有 8人都是大學(xué)學(xué)歷,但大多是第二學(xué)歷,而臨床醫(yī)生的第一學(xué)歷普遍是本科,知識基礎(chǔ)相對醫(yī)師來說比較薄弱。再加上本院門診藥房藥師資質(zhì)較低,專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)都不夠豐富,發(fā)現(xiàn)不合理的用藥處方時(shí)自己信心不足,也沒有勇氣和臨床醫(yī)師協(xié)商。

1.2 藥師專業(yè)知識不夠扎實(shí) 主要表現(xiàn)在面對不合理用藥處方,不能用藥物的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)及配伍性質(zhì)和配伍禁忌專業(yè)知識解釋不合理之處。如有些醫(yī)師給患者開紅霉素粉針劑時(shí)選擇 5%葡萄糖注射液作溶媒,該溶媒的 p H值為 3.2～5.5,而紅霉素遇酸易分解;還比如有的處方大劑量每日 1次使用青霉素,但青霉素屬于時(shí)間依賴性抗生素,其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過該藥所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,其殺菌效力與維持有效血藥濃度的時(shí)間成正比,一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過 MIC的時(shí)間必須大于 40%～50%,方能起到良好的殺菌效果,并且此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE),其抗菌原則是將給藥時(shí)間間隔縮短,而非每日 1次大劑量給藥,一般情況下應(yīng)每 3～4個(gè)半衰期給藥 1次,每日用量按 3～4次給藥[1]。遇到這種情況,藥師必須給醫(yī)師講清楚用藥不合理的理由,否則醫(yī)師難以接受。

1.3 藥師專業(yè)知識更新滯后 藥師自主學(xué)習(xí)氛圍不如臨床科室,再加上參加各種學(xué)習(xí)班和外出進(jìn)修的機(jī)會相對較少,因此,藥師知識更新相對滯后。如藥品說明書之外的老藥新用問題,雖然《辦法》規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)依據(jù)藥品說明書的適應(yīng)證為患者開具處方,可在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),有一些處方的藥物適應(yīng)證及用法和用量超出說明書之外,但其療效經(jīng)過臨床證實(shí)確實(shí)可靠的,如沙丁胺醇用于預(yù)防先兆流產(chǎn),辛伐他丁用于心血管疾病等。如果藥師知識不更新,就會與醫(yī)師發(fā)生矛盾,給審方帶來了一定的困難,因此,藥師要加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力,不斷學(xué)習(xí)新知識,提高審方能力。

2 醫(yī)師方面的因素

2.1 主觀意識太強(qiáng) 如一患者患有泌尿系感染,處方醫(yī)生給開具阿奇霉素注射液,用法是 2次/d,0.5 g/次。因阿奇霉素是長效抑菌劑,其半衰期 24～34 h,1次/d即可,當(dāng)藥房人員與處方醫(yī)生聯(lián)系時(shí),處方醫(yī)生卻說:“沒事,我們一直就這樣用”。還比如頭孢曲松鈉,2次/d,2.0 g/次,頭孢曲松鈉是濃度依賴性抗菌藥,且半衰期比較長,因此,1次/d即可。還有,強(qiáng)筋健骨丸說明書上要求 3次 /d,10～15丸 /次,而處方醫(yī)師用法是 3次/d,2丸/次,與藥品說明書的用法相差 5倍,藥師拿著處方找醫(yī)師說明理由,處方醫(yī)師執(zhí)意不改,造成了藥師與醫(yī)師之間工作不能協(xié)調(diào)。

2.2 醫(yī)師中藥知識欠缺 本院是一家綜合性醫(yī)院,臨床醫(yī)師大多是西醫(yī),在應(yīng)用中成藥時(shí),缺乏中醫(yī)辨證論治的知識,在適應(yīng)證的選擇上多以“望文生義”或“按病選藥”,從而導(dǎo)致藥不對證。有的對病癥寒熱不辨,虛實(shí)不分,有的將藥名不同而組方和功效基本相同的藥疊加開給患者,更為嚴(yán)重的是將兩種具有配伍禁忌的藥物開具給病人,如三七血傷寧膠囊和致康膠囊同用。

2.3 醫(yī)師對法規(guī)認(rèn)識不深 《處方管理辦法》出臺以后,盡管醫(yī)院對藥學(xué)人員和醫(yī)師進(jìn)行了培訓(xùn),但參加的大多是藥學(xué)人員,醫(yī)師只有個(gè)別人進(jìn)行了培訓(xùn),使得醫(yī)師對《處方管理辦法》的內(nèi)容知之甚少,對法規(guī)的規(guī)定不清楚。所以,開處方時(shí)總是出現(xiàn)這樣或那樣的問題。如:《處方管理辦法》規(guī)定,1張?zhí)幏街荒芟拗?1個(gè)病人,而有的醫(yī)師嫌麻煩,將兩個(gè)人的用藥開在 1張?zhí)幏缴?還有,《辦法》規(guī)定急診處方口服藥品 3 d量,普通處方 7 d量,對于慢性病可以延長時(shí)間,但醫(yī)師必須注明理由,而很多醫(yī)師對此認(rèn)識不足,處方超時(shí)間用量非常普遍。

2.4 醫(yī)師對法規(guī)的變通性 《辦法》規(guī)定,一張?zhí)幏接盟幉坏贸^ 5種,醫(yī)師為了規(guī)避,給一名患者開具 2張?zhí)幏?甚至 3張,有的用藥達(dá)到 10種以上。這樣增加了發(fā)生不良反應(yīng)的幾率,藥師如果干預(yù)反而造成醫(yī)師的反感,藥師對此也無可奈何。

3 患者方面

3.1 患者對醫(yī)師的過度信賴 窗口經(jīng)常發(fā)現(xiàn),藥師認(rèn)為處方開具有不適宜之處,讓患者去找處方醫(yī)師更改,可患者不去。比如,一科室主任給一癌痛患者開具派替丁 20片,到藥房取藥時(shí)藥房窗口人員不發(fā)給他藥,給他說明《處方管理辦法》規(guī)定,此藥不能帶到院外服用,而患者家屬認(rèn)為醫(yī)師怎么開,藥房就應(yīng)怎么發(fā)藥。這種情況在窗口經(jīng)常發(fā)生。

3.2 患者情緒因素 患者通過排隊(duì)掛號、看病、收費(fèi)等一系列的程序后,到藥房取藥時(shí)情緒已經(jīng)煩躁,如果醫(yī)師處方開具有問題,再讓患者找處方醫(yī)師改方,大多數(shù)患者不愿配合,特別是在發(fā)藥高峰期,這樣很容易造成患者投訴。

3.3 患者身體因素 有些特殊病人,如老年患者,本來腿腳不便,加上眼花耳聾,如果醫(yī)師用藥不適宜,這時(shí)若藥師拒絕調(diào)配處方,給病人造成很大麻煩。

4 法規(guī)方面的因素

《處方管理辦法》規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！钡?在臨床實(shí)踐中,經(jīng)常遇到藥品說明書用法以外的處方,況且很多藥品的新適應(yīng)證都是得到證實(shí)的,而且廣泛應(yīng)用于臨床,如辛伐他丁用于高血壓和糖尿病患者等,而法規(guī)沒有就這一問題進(jìn)行說明,因此造成藥房人員審方的困難。法規(guī)還規(guī)定,門診處方不超過 7日用量,如果是慢性病確需延長時(shí)間的需注明原因。大家都知道,高血壓、糖尿病、肝炎等都是慢性病,有的甚至終生服藥,那么還有讓醫(yī)師注明原因的必要嗎,有些藥品一個(gè)包裝就是 1個(gè)月的用量,讓醫(yī)師注明原因?qū)嵲诿銥槠潆y。還有,《辦法》要求慢性病可以適當(dāng)?shù)难娱L,什么是“適當(dāng)”,不同的人理解不同,執(zhí)行起來難以協(xié)調(diào)。

5 結(jié)語

以上這些因素導(dǎo)致窗口不能很好地發(fā)揮審方能力。為了能夠充分發(fā)揮藥師的審方能力,要求藥師要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識,同時(shí),還要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí),藥師醫(yī)學(xué)知識的匱乏,很難把握藥物作用的臨床意義。所以,醫(yī)學(xué)知識可以幫助藥師正確解釋和詮釋藥物作用,另外還要熟悉《藥品管理法》和《處方管理辦法》,要有靈活的工作方法,這樣才能充分發(fā)揮處方審核能力。醫(yī)師也要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),開具處方時(shí)認(rèn)真填寫處方前記,準(zhǔn)確寫明藥品名稱、規(guī)格、劑量及用法用量,保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

1 王光明,王志高.門急診不合理用藥處方分析與對策.中國藥房,2008,19(5):340