陳秀蘭 盧偉 秦兆冰 郭愛寬

與頭位變動相關的眩暈臨床上并不少見，患者多求治于耳鼻咽喉科、神經內科和骨科，常被診斷為后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia, PCI)、頸椎病和良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo ,BPPV)。臨床上鑒別有一定困難，常需要借助特殊的檢查，如眼震電圖(electronystagmlography ，ENG)、頭顱MRI等。為了探討適合在基層醫(yī)院進行眩暈診治的簡便方法，本文回顧性分析了在鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的112例與頭位改變相關的眩暈患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年6月至2007年12月診治的112例資料完整的與頭位改變相關的眩暈患者，男45例，女67例，年齡12～75歲，平均為44.1±11.8歲。主訴均為發(fā)作性的或由頭位改變所致的短暫眩暈。病程1月至3年，平均96±3.2天。其中有頸椎病史8例，有手術史5例(乳腺癌手術及化療后3例，頸椎、腰椎間盤術后各1例)，高血壓10例，外傷史6例(車禍3例，從桌子上跳下后出現癥狀1例，地震時搖晃后出現癥狀1例，籃球撞擊頭部1 例)；在有耳病病史的病例中，突發(fā)性聾5例，中耳炎10例，帶狀皰疹 1例，這些病例中，眩暈的出現與原發(fā)疾病間隔在2～12月。其中97例為頭位改變時發(fā)作性眩暈伴惡心嘔吐，持續(xù)約2～60 s后好轉； 9例患者頭在特定位置不變時眩暈也持續(xù)存在或加重，6例患者在改變頭位過程中出現數秒鐘的眩暈，這15例患者中，6例有頸椎病史，3例有頸部外傷史，轉頸試驗均為(+)，顱腦MRI檢查無異常，均伴有不同程度的惡心、嘔吐、頸部疼痛、手腳麻木、耳鳴、視力模糊等癥狀，排除耳源性、眼源性、中樞疾病等引起的眩暈。

1.2診斷標準 所有患者行耳鼻咽喉、神經系統(tǒng)的專科檢查及Dix-hallpike試驗和/或翻滾試驗，依據“良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估”(2006 貴陽)[1]進行診斷。若有下列情況時需作影像學檢查：①眩暈持續(xù)時間長；②眩暈無疲勞性及適應性；③伴有頸部疼痛、手腳麻木、耳鳴、視力模糊等癥狀和體征時；④在非特征性頭位運動時眩暈加重。本組15例曾行顱腦MRI檢查無異常，但頸椎X線檢查發(fā)現有頸椎不穩(wěn)(頸椎過伸、過屈時側位片上椎體間有滑移、成角的現象)，其判斷標準：頸椎前屈后伸時X線片上相鄰節(jié)段前后位移之和≥3毫米和/或成角位移≥11°[2]。

1.3治療方法 確診為后/上半規(guī)管BPPV的患者均行Epley復位法治療[3]。水平半規(guī)管BPPV患者采用Barbecue 翻滾療法[4],若患者癥狀較重，選擇空腹時進行復位，復位前半小時肌肉注射安定和胃復安以減緩眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。診斷為頸性眩暈的患者，采用戴頸托物理療法及全身應用擴張血管(丹參、川芎嗪10 ml，1次/日，連續(xù)輸10～14天)和營養(yǎng)神經類藥物(甲鈷胺片0.5 mg,3次/日，口服10～14天)治療。

1.4療效評定 確診為BPPV的患者，療效按“良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估”(2006 貴陽)[1]評定。患者在首次治療結束后1周及3個月后進行療效評估，詢問癥狀改善情況，對有癥狀者重復上述療法。

2 結果

88例在誘發(fā)試驗時可以觀察到特征性的眩暈和眼震[1]，確診為BPPV，其中后半規(guī)管BPPV 76例、水平半規(guī)管BPPV 9例、上半規(guī)管BPPV 3例；9例有典型的眩暈發(fā)作但沒有觀察到特征性的位置性眼震，可疑為BPPV。這97例患者均行耳石復位法治療，1周后復查，痊愈90例，有效4例，無效3例，近期治愈率92.8%，有效率96.9%。隨訪1～6個月，平均4.5個月 ，15例復發(fā)，其中3例病史超過30個月，復發(fā)者再次行耳石手法復位，癥狀于1周內消失。確診為頸性眩暈者15例，治療后眩暈消失4例，明顯好轉11例。

3 討論

與頭位改變相關的眩暈系指頭位改變時出現的眩暈，臨床上常見的是BPPV，但PCI以及其他一些疾病也可以出現中樞性位置性眩暈[5]。本組中確診和可疑為BPPV者占86.61%(97/112)，與文獻相符。BPPV是一種特發(fā)的以頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈為主要特征的外周前庭疾患，后半規(guī)管發(fā)病率最高，其次是水平半規(guī)管，上半規(guī)管最少。Dix—Hallpike 試驗是診斷后半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV)和上半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈的變位試驗方法，PC-BPPV的治療方法有Parnes顆粒復位法(Parnes’ particle repositioning maneuver, PRM)、Epley 耳石復位法(Canalith repositioning maneuver, CRM)、Semont 復位法和 Brandt—Daroff 法[6]。翻滾試驗用于診斷水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HC-BPPV)，其治療多用Barbecue 翻滾法。本組97例BPPV患者即分別采用Epley復位療法和Barbecue翻滾法治療，取得良好療效，驗證了上述觀點。BPPV具有自愈性，尤其病史不超1個月者自愈率較高[6]。盡管如此，但手法復位的簡單有效性可以明顯縮短病程[7，8]。本組病例中，為排除自愈性因素，將病史短于1個月的病例予以剔除。

典型的BPPV表現為短暫性眩暈發(fā)作，有潛伏期、疲勞性和眼球震顫，根據眼震方向可以確定受累半規(guī)管，但臨床上部分患者有BPPV的臨床表現而不出現眼震。本組患者中即有9例符合BPPV的臨床特征而無相應的眼震，但手法復位可以治愈?？紤]其不出現眼震的原因主要為患者半規(guī)管中的耳石量較少或較分散，不足以激發(fā)眼震，導致臨床眼震輕微或不出現眼震[7]。眼球震顫對臨床判斷受累半規(guī)管及隨后的復位治療很重要，因為根據受累半規(guī)管來決定復位的方法和復位方向。前半規(guī)管BPPV與后半規(guī)管BPPV的臨床表現及誘發(fā)體位幾乎完全一致，兩者的主要區(qū)別在于伴隨的眼震類型不同，前者表現為離地、扭轉向下性眼震，后者表現為向地、扭轉向上性眼震，采用Frenze眼鏡或視頻眼震圖監(jiān)視能對眼震的特征進行較為細致和準確的觀察,并提高眼震的檢出率。本組中據此診斷為上半規(guī)管BPPV 3例，后半規(guī)管BPPV 76例。從本組治療過程看，在沒有輔助診斷設備的情況下，即使不能明確地診斷是上半規(guī)管BPPV還是后半規(guī)管BPPV，只要Dix—hallpike 試驗(+)，從誘發(fā)試驗出現眩暈較重的一側向另一側用Epley法進行復位治療均有效。

BPPV 屬于周圍性位置性眩暈，應與中樞性位置性眩暈/眼震(central positional vertigo/nystagmus,CPVN )相鑒別[5]:①中樞性位置性眩暈無潛伏期;眼震持續(xù)時間多長于30 s，眼震無疲勞性，眼震方向與受刺激的半規(guī)管無關；②BPPV和CPVN都有可能出現惡心,但前者更嚴重，BPPV在第一次檢查時出現嘔吐的幾率較少，而CPVN則經常出現嘔吐；③BPPV能被Dix—Hallpike 試驗和翻滾試驗誘發(fā),而CPVN則較少;BPPV手法復位有效而CPVN手法復位無效；④如果伴隨神經系統(tǒng)表現,提示可能是CPVN。

BPPV一旦確診，用耳石復位法可以很快治愈。耳石復位法治療無明顯禁忌癥，方法簡單，患者無痛苦和不良反應，一次性治療療效高，適合在臨床普遍推廣。但對于中老年人，有頸部外傷史、長期伏案工作者、尤其伴有頸部疼痛和耳部癥狀者，應與頸性眩暈相鑒別，而慎用耳石復位法治療。

頸性眩暈又稱頸綜合征，其發(fā)病主要與頸部疾病有關,如頸椎、肌肉、韌帶、血管和神經等疾病均可引起頸性眩暈[9]。該病與頸椎病密切相關。頸椎階段性不穩(wěn)定在頸椎病發(fā)病中具有重要的作用[10]。根據臨近組織和結構的受累情況，臨床上可將頸椎病分為4型：脊髓型、神經根型、椎動脈型和交感神經型，與頸性眩暈有關的是椎動脈型和交感神經型，由頸椎椎間盤側突壓迫導致的椎動脈供血不足非常罕見，由椎體不穩(wěn)引起的交感型頸椎病較多，但后者也有其嚴格的診斷標準[11]。

在水平半規(guī)管BPPV的診斷中，有作者介紹誘發(fā)體位為“仰臥，向左或右轉頭90度”[12]，這種體位改變似乎易與頸性眩暈的體位變化相混淆。因此，在誘發(fā)HC-BPPV時，應囑患者在向左或右側身時，盡可能保持頭、頸部與軀干在一條軸線上。

頸性眩暈的診斷應結合以下幾點：①既往有頸部外傷或頸部疾病史；②反復發(fā)作性眩暈，持續(xù)數秒至數分鐘，甚至數小時，多數發(fā)作于頭頸部活動時，無疲勞性；③伴有頸部疼痛、惡心、嘔吐、出汗、耳鳴、聽力下降、視物模糊、猝倒等癥狀；④頸椎X線檢查示頸椎退行性改變/頸椎不穩(wěn)；⑤轉頸試驗陽性；⑥排除耳源性、眼源性、中樞疾病等引起的眩暈[9，13]。頸性眩暈可以持續(xù)幾分鐘到幾小時,輕者僅為一過性、暫時性，重者可延至數天到數周后逐漸緩解[13]。推測體位改變時出現的一過性眩暈可能與頸交感神經受刺激有關；如果在頸部變動時出現了眩暈，保持誘發(fā)體位不變時眩暈持續(xù)存在甚至加重，可能和椎動脈受壓有關。

除脊髓型外，絕大部分神經根型、椎動脈型和交感神經型頸椎病患者通過保守療法可以緩解甚至治愈，有一定的自限性，可能與頸椎不穩(wěn)導致的局部損傷因素、神經結構受到刺激等有關，其臨床癥狀由退變和繼發(fā)性創(chuàng)傷反應等對神經組織的刺激引起，常常是可以逆轉的[14]。本組患者中確診為頸性眩暈15例，經物理療法和藥物治療療效良好。

綜上所述，體位試驗及影像學檢查是診斷與頭位改變相關的眩暈最簡明的方法，物理療法和藥物治療療效好，適合在基層醫(yī)院推廣。

4 參考文獻

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估(2006 年，貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007，42：163.

2 劉延青,劉熙海，孫宇，等.交感型頸椎病患者頸椎不穩(wěn)的X線測量[J].中國脊柱脊髓雜志, 2003(10)：600.

3 邢光前,卜行寬. 顆粒復位法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1999, 34:163.

4 邢光前,陳智斌,卜行寬. 水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2001,36:28.

5 Karatas M.Central vertigo and dizziness:Epidemiology,diffe-rential diagnosis and common causes[J]. The Neurologist,2008,14:355.

6 Steenerson RL, Cronin GW, Marbach PM. Effectiveness of treatment techniques in 923 cases of benign paroxysmal positional vertigo[J].The Laryngoscope,2005,115:226.

7 宋海濤, 高波, 彭好, 等.165例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者管石復位治療療效觀察[J]. 中華耳科學雜志,2006, 4:283.

8 區(qū)永康,梁象逢,鄭億慶,等. 管石解脫法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2004,39:507.

9 廉能靜. 頸性眩暈[M].見：劉鋋，主編. 內耳病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.557～563.

10 孫宇. 第二屆頸椎病專題研討會紀要[J].中華外科雜志，1993，31：472.

11 樊東升. 頸性眩暈——神經科醫(yī)師的舊識新知[J].中華腦血管病雜志，2008，2：91.

12 陳秀伍.位置性眩暈 [M].見：劉鋋，主編.內耳病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:518～529.

13 王福根. 頸性眩暈的診斷治療[M].見：張素珍，主編. 眩暈癥的診斷與治 療(第2版).北京:人民軍醫(yī)出版社,2006 :369～389.

14 孫宇. 頸椎病的命名與分型應與病理損害相結合[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2003，13：240.