胡墨繩 綜述 夏寅 審校

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心(北京 100005)

聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma，AN)為主要起源于前庭神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施旺細(xì)胞交界區(qū)外側(cè)部的良性腫瘤[1],占顱內(nèi)腫瘤的6%～10%，橋腦小腦角區(qū)腫瘤的80%，發(fā)病率約1～20/100 000[2，3]。其臨床表現(xiàn)以聽力下降最常見，典型表現(xiàn)是患側(cè)漸進(jìn)性高頻感音神經(jīng)性聾，亦可以中、低頻聽力損失為主，少數(shù)病例可以突聾為首發(fā)癥狀[4]?？砂橛卸Q、前庭癥狀、三叉神經(jīng)功能障礙及面神經(jīng)損害等?；颊叱０l(fā)生與純音聽力不成比例的言語識(shí)別率下降，鐙骨肌反射閾值顯著增加或消失，ABR波Ⅴ潛伏期延長，各波間期延長，振幅減小或消失等。前庭功能亦有不同程度的障礙[5]。目前公認(rèn)的最具診斷價(jià)值的是影像學(xué)檢查，顳骨CT示內(nèi)聽道擴(kuò)大，而內(nèi)耳MRI示內(nèi)聽道及橋小腦角區(qū)的軟組織占位性病變，更是被視為診斷聽神經(jīng)瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

ABR是針對(duì)第八顱神經(jīng)疾病敏感而特異性高的檢查方法，目前臨床通常公認(rèn)的陽性指標(biāo)如下：①任何強(qiáng)度刺激聲都無法引出波形；②僅引出波Ⅰ，其他波缺失；③Ⅰ-Ⅲ波間期>2.5 ms；④Ⅰ-Ⅴ波間期>4.4 ms；⑤雙耳間波Ⅴ潛伏期差值>0.2 ms；⑥雙耳間Ⅰ-Ⅴ波間期差值>0.2 ms，以上述標(biāo)準(zhǔn)可檢出聽神經(jīng)瘤的敏感性約為95%或更高[6]，在上述參數(shù)中，波Ⅴ潛伏期和Ⅰ-Ⅴ波間期相對(duì)最可靠。雖然ABR對(duì)于聽神經(jīng)瘤的診斷作用無法與MRI技術(shù)相媲美，但由于其相對(duì)低廉的價(jià)格、安全無創(chuàng)的操作以及ABR與其他聽力學(xué)檢查手段聯(lián)合應(yīng)用后可提高腫瘤的檢出率，使其在病變的早期發(fā)現(xiàn)、確定MRI的檢查指征，甚至腫瘤的定位預(yù)估等方面仍然具有不可忽略的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文對(duì)此綜述如下。

1 ABR對(duì)聽神經(jīng)瘤術(shù)前診斷的價(jià)值

ABR很少單獨(dú)應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤的診斷，常與其它一些聽力學(xué)檢查方法聯(lián)合應(yīng)用來提高腫瘤檢出率。國外文獻(xiàn)報(bào)道ABR單獨(dú)應(yīng)用檢出聽神經(jīng)瘤的敏感性為58%～82%[7～9]。英國學(xué)者Pfleiderer[10]回顧性分析了64例聽神經(jīng)瘤患者術(shù)前冷熱試驗(yàn)、內(nèi)聽道斷層攝片以及ABR資料，發(fā)現(xiàn)62例患者在3項(xiàng)檢查中有2項(xiàng)出現(xiàn)陽性反應(yīng)，三合一篩查方式的準(zhǔn)確性為97%，而55例行ABR檢查的患者中，24例表現(xiàn)為確切的蝸后損害，準(zhǔn)確性僅為54%。Godey[11]分析89例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的聽神經(jīng)瘤患者的臨床聽力學(xué)檢查結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用ABR檢出聽神經(jīng)瘤的敏感性為92%，其中侵及橋小腦角的腫瘤檢出率為94%，局限于內(nèi)聽道的腫瘤檢出率為77%。鐙骨肌反射(SRT)的敏感性約為84%，而前庭冷熱試驗(yàn)為86%。聯(lián)合應(yīng)用ABR+鐙骨肌反射的檢出率可以達(dá)到97%，聯(lián)合應(yīng)用ABR+聲反射+冷熱試驗(yàn)的三聯(lián)檢查可以將聽神經(jīng)瘤的檢出率提高到98%，接近MRI的水平。Grayeli等[12]研究了676名單側(cè)聽神經(jīng)瘤患者的聽力學(xué)特征后發(fā)現(xiàn)：ABR單獨(dú)應(yīng)用檢出聽神經(jīng)瘤的敏感性為95.2%，聯(lián)合純音測(cè)聽可達(dá)97.5%，而當(dāng)ABR、純音測(cè)聽及冷熱試驗(yàn)三者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其檢出率高達(dá)99.2%，這一結(jié)果亦充分證實(shí)了ABR與其他檢查項(xiàng)目聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于檢出聽神經(jīng)瘤的價(jià)值。

2 聽神經(jīng)瘤對(duì)ABR檢出率的影響

有學(xué)者認(rèn)為ABR診斷聽神經(jīng)瘤的敏感性并不像上述那樣高，特別是在腫瘤直徑較小時(shí)。Welling等[13]回顧性分析了70例聽神經(jīng)瘤患者，全部行ABR及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)ABR的假陰性率為8%，被ABR漏檢的腫瘤平均直徑約為9.3 mm。Schmidt[7]發(fā)現(xiàn)凡是ABR假陰性的聽神經(jīng)瘤患者，其腫瘤直徑(包括內(nèi)聽道內(nèi)的部分)最大未超過18 mm，平均僅為15 mm，且無一例壓迫到腦干。而Chandrasekhar等[14]學(xué)者針對(duì)197名聽神經(jīng)瘤患者的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，92.3%的患者耳間波Ⅴ潛伏期差值>0.2 ms，81.6%的患耳波形異常。腫瘤直徑為1～3 cm時(shí)，雙耳潛伏期差值的異常率為83.1%～100%。當(dāng)以波形異常為觀察指標(biāo)時(shí)，直徑>2 cm的腫瘤全部被檢出，直徑<1 cm的腫瘤檢出率為76.5%。上述研究結(jié)果說明，ABR對(duì)聽神經(jīng)瘤的檢出率與腫瘤大小密切相關(guān)，腫瘤越大，腦干受壓迫越嚴(yán)重，敏感性越高。甚至有報(bào)道稱當(dāng)腫瘤直徑>1.5 cm時(shí)其ABR異常檢出率可以達(dá)到100%[15]。雖然這一結(jié)果可能受樣本量過小、陽性標(biāo)準(zhǔn)不一致等因素影響，但腫瘤大小對(duì)ABR的影響是毋容置疑的。

Wilson研究了40例聽神經(jīng)瘤患者ABR以及增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，侵犯了橋腦小腦角的腫瘤ABR檢查的假陰性率為4%，而局限于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤其假陰性率卻高達(dá)33%[6]，說明ABR對(duì)聽神經(jīng)瘤的檢出率還與腫瘤的生長位置及侵襲方式相關(guān)。但也有學(xué)者持不同的意見。Berrettini等[16]對(duì)42例聽神經(jīng)瘤患者行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、ABR及前庭功能檢查，結(jié)果證實(shí)，檢出聽神經(jīng)瘤最敏感的方法為ABR，其陽性率為約97.3%，冷熱試驗(yàn)可成功檢出約92.3%的腫瘤。然而，該研究涉及的聽神經(jīng)瘤患者的ABR或前庭功能檢查的結(jié)果與腫瘤的大小及位置無關(guān)。另外，Hendrix等[17]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)感音神經(jīng)性聾的患者中，ABR診斷蝸后病變的敏感性約為84%，但其中74%的蝸后病變并不存在橋小腦角腫瘤。這說明ABR診斷蝸后病變時(shí)，尚無針對(duì)聽神經(jīng)瘤的特異性。

何士芳等[18]回顧性研究105例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的聽神經(jīng)瘤患者的ABR結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中能完全引出ABR波形者占41%，腫瘤直徑為1～、2～和≥4 cm時(shí)ABR的引出率分別為100%、38%和6.1%；ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的潛伏期均值、雙耳波Ⅴ潛伏期差均值以及各波間期存在很大差別，與國外研究基本吻合。殷曉梅等[19]對(duì)59例聽神經(jīng)瘤患者行ABR檢測(cè),結(jié)合MRI、CT等影像學(xué)資料分析后得出結(jié)論：ABR對(duì)聽神經(jīng)瘤的診斷具有重要價(jià)值,甚至可提供定位診斷依據(jù),尤其是“健側(cè)Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ波IPL比值>1”被認(rèn)為是腫瘤體積較大導(dǎo)致腦干受壓從而影響對(duì)側(cè)聽神經(jīng)通路的敏感指標(biāo)。當(dāng)患側(cè)聽力受損嚴(yán)重,最大刺激聲強(qiáng)度仍無法引出ABR波形時(shí),應(yīng)結(jié)合健側(cè)ABR異常變化綜合判斷。亦有個(gè)案報(bào)道在明確存在腦干受壓且聽神經(jīng)瘤直徑已達(dá)4 cm時(shí)，健側(cè)ABR仍完全正常，說明健側(cè)ABR的陰性結(jié)果僅僅表明其聽神經(jīng)通路的功能正常而無法準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤對(duì)腦干的壓迫程度[20]。

3 ABR對(duì)聽神經(jīng)瘤有意義的其他指標(biāo)

李蘊(yùn)等[21]擬定的聽神經(jīng)瘤患者ABR波形異常標(biāo)準(zhǔn)為：波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期或Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期延長或雙側(cè)不對(duì)稱(耳間差值≥0. 4 ms；波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形分化不佳導(dǎo)致部分甚至全部缺失；波Ⅴ變形、分裂、波形紊亂；重復(fù)2次或以上后，主要波形重復(fù)性仍較差。結(jié)果顯示在23例聽神經(jīng)瘤患者中，應(yīng)用ABR篩查聽神經(jīng)瘤或其他橋腦小腦角腫瘤患者時(shí),波Ⅴ潛伏期或Ⅰ-Ⅴ波間期延長是判斷ABR異常的最重要指標(biāo),波形異常與否以及重復(fù)性優(yōu)劣在聽神經(jīng)瘤的診斷中亦具有重大意義。Bush[22]等對(duì)7名聽神經(jīng)瘤患者的聽力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，如果以“雙耳ABR反應(yīng)閾差值﹥30 dB提示可疑蝸后病變”為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，7名聽神經(jīng)瘤患者陽性率達(dá)100%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同時(shí)記錄觀察的Ⅰ-Ⅴ波間期、波Ⅴ潛伏期以及雙耳潛伏期差值對(duì)于聽神經(jīng)瘤的檢出率，而且其中有2例屬于小聽神經(jīng)瘤(直徑分別為1.1和1.2 cm)，認(rèn)為雙耳ABR反應(yīng)閾差值有進(jìn)一步大樣本研究的價(jià)值。

4 短聲ABR對(duì)聽神經(jīng)瘤術(shù)后評(píng)估的價(jià)值

冼珊等[23]對(duì)6例聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中4例ABRⅢ-Ⅴ波間期較術(shù)前縮短，2例反應(yīng)閾有不同程度的降低，說明手術(shù)解除了腫瘤對(duì)蝸神經(jīng)的壓迫或部分中斷的血供重新通暢后，其聽覺功能有逐漸恢復(fù)正常的趨勢(shì)，因而建議將ABRⅢ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ波間期的比值和反應(yīng)閾作為觀察術(shù)后恢復(fù)情況的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

5 聽神經(jīng)瘤患者的聽力學(xué)篩查

基于上文所述，有學(xué)者[11]建議對(duì)臨床表現(xiàn)為不明原因單側(cè)聽力下降或前庭功能損害的患者行click-ABR、鐙骨肌反射和冷熱試驗(yàn)檢查作為初篩檢測(cè)，一旦上述檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，則應(yīng)行MRI檢查；如果上述檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明確異常，且受檢者年齡﹤60歲時(shí)亦應(yīng)行MRI檢查，而當(dāng)受檢者年齡﹥60歲時(shí)，可密切觀察并于6個(gè)月后再次行聽覺-前庭功能檢查，絕大多數(shù)體積中等或較大的聽神經(jīng)瘤均可有效檢出。

6 累加分頻段ABR(stacked derived-band，ABR)檢測(cè)的初步應(yīng)用

短聲ABR僅能反映2 000～4 000 Hz神經(jīng)纖維的電反應(yīng)，如果功能最先受損的不是這一小部分蝸神經(jīng)纖維則有可能漏檢，特別是當(dāng)腫瘤直徑<1 cm時(shí)，其ABR假陰性率高達(dá)42%。

1997年，Don等[24]首次報(bào)道了“累加分頻段ABR”技術(shù)，將ABR的掃頻范圍擴(kuò)展到了全頻。其使用粉紅噪聲在全音頻范圍內(nèi)由高頻到低頻順次高通濾波掩蔽刺激短聲后再逆向相減，即可將全頻分成8 000 Hz或更高、8 000～4 000、4 000～2 000、2 000～1 000、1 000～500 Hz這5段范圍，每段頻率范圍都有各自獨(dú)立的波形，然后將5個(gè)波形的波Ⅴ波幅疊加，相當(dāng)于將耳蝸各頻率區(qū)域的活動(dòng)進(jìn)行了“同步化”，即構(gòu)成了所謂的“累加分頻段反應(yīng)”。Stacked ABR的波Ⅴ可以反映近乎全頻蝸神經(jīng)的聲誘發(fā)電反應(yīng)之總和，并且可以去除聲刺激后自蝸底至蝸頂?shù)捻憫?yīng)時(shí)間的差異，匯集了每一個(gè)頻段蝸神經(jīng)纖維的信息，對(duì)檢測(cè)神經(jīng)纖維功能的微小變化極為敏感。Kevanishvili等[25]曾研究了25例聽神經(jīng)瘤患者的ABR檢查結(jié)果，其中5例直徑<1 cm的、局限于內(nèi)聽道的小聽神經(jīng)瘤患者常規(guī)ABR陰性，而應(yīng)用累加分頻段ABR則100%檢出。雖然研究樣本過小，尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這一結(jié)果無疑為小聽神經(jīng)瘤的高效檢出提供了有價(jià)值的研究線索。

累加分頻段ABR由分頻段ABR改良而成，目前尚不成熟，因其全頻掃描特性，理論上直徑僅數(shù)毫米的小腫瘤也“無處藏身”。然而，這項(xiàng)技術(shù)也存在中重度聾患者因掩蔽所需粉紅噪聲強(qiáng)度過大而無法耐受、費(fèi)用較常規(guī)ABR高、檢查較費(fèi)時(shí)等許多目前尚無法解決的問題[26]。有學(xué)者嘗試使用短純音取代短聲刺激，對(duì)局限于內(nèi)聽道的小聽神經(jīng)瘤的檢出效果亦甚為可觀[27]。隨著新技術(shù)的不斷完善，臨床上對(duì)小聽神經(jīng)瘤的檢出率將會(huì)不斷提高。

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