雷志堅 劉 航

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科,南寧市 530021)

結(jié)核性胸腔積液是一種常見病,如果抽液不及時,容易形成慢性包裹性胸腔積液、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺,甚至導(dǎo)致胸膜粘連增厚、縱隔移位、胸廓畸形和并發(fā)支氣管擴張及感染等。內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦輕而受到臨床的廣泛使用。我科2006年9月至2008年8月對診斷為結(jié)核性胸腔積液的26例患者進行胸腔鏡檢查并聯(lián)合導(dǎo)管留置引流,經(jīng)過精心護理,取得良好效果,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者均診斷為結(jié)核性胸腔積液,其中男15例,女11例,平均年齡(42±10)歲,所有患者無合并腫瘤、糖尿病及結(jié)締組織病。

1.2 治療方法 術(shù)前15～30min分別肌肉注射鹽酸哌替啶50mg、安定10mg。取健側(cè)臥位。選擇患側(cè)腋中線第6～7肋間,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因5～20mL局部麻醉至壁層胸膜,抽到胸水后進套管針(Olympus Trocar A5823),拔出針芯后進胸腔鏡(德國奧林巴斯葦音特和意北公司Olympus Ggrmany A52000A),首先盡量抽凈胸水。術(shù)后拔出套管針,放置mg流。導(dǎo)管規(guī)格一般選用直徑26F大小的一次性引流管。

1.3 結(jié)果 26例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥5例,1例皮下氣腫,2例胸膜反應(yīng),2例術(shù)后傷口疼痛。置管時間3～5d,住院時間8～11d。

2 護 理

內(nèi)科胸腔鏡下行胸腔積液治療是近幾年來新開展的手術(shù)項目,是呼吸科醫(yī)生可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù),可明確地排除惡性或結(jié)核性積液,準(zhǔn)確率幾乎達到100%[1]。因此,醫(yī)護之間的配合對操作的成功起著十分重要,護士應(yīng)注意對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理。

2.1 術(shù)前護理 術(shù)前和患者努力溝通,介紹手術(shù)的方式、穿刺的位置和放置引流管的目的、必要性,消除患者心中的顧慮,使患者鎮(zhèn)定情緒,努力配合,并詢問患者有無麻醉藥過敏史。由于內(nèi)科胸腔鏡使術(shù)側(cè)肺萎陷,易發(fā)生肺不張及低氧血癥,因此術(shù)前應(yīng)進行有效的呼吸功能鍛煉。指導(dǎo)患者進行縮唇式呼吸,通過呼吸訓(xùn)練,改善萎陷的小肺泡,使其膨脹,減少肺殘氣容積,提高肺泡通氣量。

2.2 術(shù)中護理 操作中注意保持環(huán)境安靜,避免雜閑人隨意進入治療室,同時予屏風(fēng)遮擋。給患者持續(xù)低流量吸氧(1～3l/min),用膠布固定好氧管,避免脫出。術(shù)中密切協(xié)助醫(yī)生,給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者的生命體征,同時觀察患者的神志、面色、口唇和四肢肢端顏色并經(jīng)常詢問患者的自覺癥狀,鼓勵、安慰患者。如患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢冰冷時,及時報告醫(yī)生,停止操作,進行緊急處理,視患者情況決定是否再次進行手術(shù)。本組 2例患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng),1例及時處理后癥狀得到控制并再次手術(shù),術(shù)中無不良反應(yīng);1例患者自覺癥狀加重,予送回病房,與家屬和患者再次溝通后,第 2天重新手術(shù)。放置中心靜脈導(dǎo)管后觀察有無胸腔積液引流出來,并且及時控制速度。

2.3 術(shù)后護理 ①術(shù)后囑患者半臥位休息,繼續(xù)予心電監(jiān)護,觀察并記錄患者的生命體征,持續(xù)低流量吸氧。②觀察傷口處3M透明膠布是否干燥、清潔,有無分泌物,傷口周圍有無皮下氣腫。每日用1%碘伏消毒穿刺點,更換敷貼,并記錄好更換的時間和日期。③觀察引流管是否通暢,防止扭曲、脫落、折疊,術(shù)后定時每30min擠壓引流管1次,防止堵塞。如出現(xiàn)引流不暢可先用生理鹽水沖洗導(dǎo)管,或可用肝素液邊回抽邊推注,直至管道通暢。本組1例患者就因術(shù)后引流不暢致皮下氣腫,經(jīng)通暢引流管后,皮下氣腫無再繼續(xù)發(fā)展,之后慢慢消失。④觀察和記錄引流液的顏色、量、性質(zhì),控制引流速度,避免引流過快過多,引起復(fù)張性肺水腫。首次放液量不能超過1000mL。⑤術(shù)后疼痛較常見,本組發(fā)生2例,疼痛會影響患者的傷口恢復(fù)及胸腔積液積氣的排放,根據(jù)患者的具體情況予鹽酸哌替啶50mg肌注或口服其他止痛藥對癥治療。由于臥床時間較長,患者腸蠕動減少,易產(chǎn)生便秘,宜多進食香蕉、紅薯、蜂蜜等潤腸通便的食物,保持大便通暢,避免傷口破裂,利于傷口的恢復(fù)。⑥由于結(jié)核性胸腔積液是慢性消耗性疾病,且積液中含有大量蛋白和其他營養(yǎng)成分,胸水引流量越多,患者的營養(yǎng)消耗更大[2]。因此,應(yīng)予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的軟質(zhì)或流質(zhì)食物,同時也能促進拔管后的愈合。⑦引流袋應(yīng)低于胸腔穿刺點20cm以上,防止引流出的液體逆流,造成胸腔內(nèi)感染。

3 小 結(jié)

內(nèi)科胸腔鏡與導(dǎo)管留置胸腔閉式引流的聯(lián)合治療結(jié)核性胸腔積液,可以一期達到診斷和治療目的,避免重復(fù)定位穿刺和盲目性經(jīng)皮胸膜活檢或診斷性治療[3]。內(nèi)科胸腔鏡是一項侵入性操作技術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,肺功能影響小,身體恢復(fù)快。盡管內(nèi)科胸腔鏡是一項安全的檢查,但在操作過程中醫(yī)護人員仍需嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,注意觀察并于術(shù)前和患者做好溝通工作,使患者積極配合進行肺部功能鍛煉,術(shù)后密切觀察生命體征和病情變化,做好引流管的護理工作,指導(dǎo)患者有效呼吸,加強營養(yǎng),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]童朝輝,王 臻.內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科雜志,2008,28(2):104-106.

[2]馬秀玲.結(jié)核性和惡性胸腔積液患者Thl免疫應(yīng)答研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(10):1526-1528.

[3]劉 航,韋彩周,呂 勁,等.內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合閉式引流對結(jié)核性胸腔積液的診治[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(5):422-424.