王愛(ài)軍，宋曉坤，李 凱

（1.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

腫瘤并發(fā)癥個(gè)體化治療中的藥學(xué)服務(wù)及思考

王愛(ài)軍1，宋曉坤2，李 凱2

（1.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

個(gè)體化治療是合理用藥、減少藥物不良反應(yīng)的必然發(fā)展趨勢(shì)。現(xiàn)闡述一例晚期肺癌患者肺咯血的治療，通過(guò)臨床藥師配合醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者血壓、血鈉，選擇用藥，盡管超劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用垂體后葉素，但最終也達(dá)到了令人滿意的控制效果，同時(shí)說(shuō)明臨床藥師只有長(zhǎng)期植根于臨床，才能扎實(shí)提升各方面技能，轉(zhuǎn)變角色，滿足社會(huì)、臨床、患者對(duì)知識(shí)服務(wù)型臨床藥師的需要。

腫瘤并發(fā)癥；個(gè)體化治療；藥學(xué)服務(wù)

晚期和轉(zhuǎn)移性癌癥患者大多表現(xiàn)為年齡大、體質(zhì)虛弱、耐受性差，且常伴有多種基礎(chǔ)疾病。臨床藥師在進(jìn)行此類(lèi)患者的治療中，應(yīng)以個(gè)體化治療為核心，根據(jù)患者的病情、用藥后的耐受性和反應(yīng)來(lái)選擇藥物和確定藥量，必要時(shí)突破常規(guī)用量或時(shí)間限制，以達(dá)到最佳療效?，F(xiàn)以1例晚期肺癌患者的咯血治療情況為例，闡釋個(gè)體化給藥的合理性與有效性。

1 基本情況

患者張某，男，60歲，2006年8月CT檢查提示雙肺出現(xiàn)軟組織腫物、右肺斑片樣浸潤(rùn)，部分胸椎骨質(zhì)呈現(xiàn)致密改變，縱隔淋巴結(jié)腫大。2007年8月CT檢查顯示雙肺出現(xiàn)占位性病變，患者伴有咳嗽、胸悶，偶有痰中帶血。2007年9月CT檢查顯示右下肺門(mén)出現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫物，約3.3 cm×3.1 cm大小，左上肺出現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫物，約5.0 cm×2.6 cm，較前增大。氣管鏡咬檢示（右下肺）鱗狀細(xì)胞癌，（左上肺）鱗狀上皮不典型增生Ⅱ～Ⅲ級(jí)。臨床診斷：右肺癌左肺轉(zhuǎn)移，CS：Ⅳ期。遂轉(zhuǎn)入天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤內(nèi)科治療。曾行TP、NP、GC方案化療多周期。2009年2月20日因咯血加重入院。

既往糖尿病史1年，自行30R胰島素、阿卡波糖治療，血糖控制理想，無(wú)高血壓、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙40年，20支/天，無(wú)飲酒史。

2 治療用藥

患者入院前十天，先后給予酚磺已胺3 g、血凝酶2 KE靜脈滴注，仍時(shí)有咯血，鮮紅色，血量約10～20 ml/d。入院第11天到第20天，咯血稍增加，血量約20～30 ml/d，使用垂體后葉素12～18 U靜脈滴注，同時(shí)給予酚磺乙胺3 g、血凝酶2 KE靜脈滴注止血治療，咯血量仍約為10～20 ml/d。入院第21天到第27天，增加垂體后葉素12～18 U，Bid，靜脈滴注，咯血間斷好轉(zhuǎn)，每日約10 ml，鮮紅色血痰。經(jīng)心血管科會(huì)診后，從第28天開(kāi)始，垂體后葉素24 h持續(xù)給藥，1個(gè)月內(nèi)逐漸從3 U/h增加到6 U/h，并在局麻下行選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，術(shù)后咯血減少。

1周后再次出血加重，繼續(xù)垂體后葉素24 h維持靜脈滴注6 U/h。15天后咯血稍好轉(zhuǎn)，遂開(kāi)始逐漸減量到5U/h，根據(jù)患者咯血情況逐漸減少垂體后葉素用量，至42天后停用。停藥后未再出現(xiàn)咯血，待病情好轉(zhuǎn)后出院。住院期間垂體后葉素24 h維持靜脈滴注治療長(zhǎng)達(dá)近4個(gè)月，共1 900多支。

3 咯血病因分析

3.1 鑒別檢查

入院時(shí)凝血檢查顯示：D-二聚體陰性、凝血全項(xiàng)檢查正常，血常規(guī)檢查正常。排除患者自身凝血障礙。

3.2 疾病因素[1]

腫瘤表面血管豐富，在不斷生長(zhǎng)過(guò)程中壞死或侵蝕血管時(shí)可引起咯血。中央型肺癌較周?chē)透滓鹂┭?。此患者病理?lèi)型為鱗癌，傾向于腔內(nèi)生長(zhǎng)，常伴有組織壞死、出血以及侵蝕血管造成局部出血癥狀?；颊咦曰疾〕跫从虚g斷咯血，排除血液系統(tǒng)疾病，故認(rèn)為導(dǎo)致咯血的主要原因?yàn)榘┳儾课痪植垦軗p傷。且因患者經(jīng)過(guò)化療12次、放療1個(gè)療程，這均會(huì)引起癌腫壞死或水腫壓迫遠(yuǎn)端毛細(xì)血管使后者充血腫脹、壓力增高、破裂出血而引起咯血。

3.3 藥物因素

患者入院前一直在服用厄洛替尼，用藥說(shuō)明中記載[2]服用厄洛替尼5天到9個(gè)月（中位47天）間質(zhì)性肺病的發(fā)生率約為0.6%。臨床試驗(yàn)中報(bào)告了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR）升高和少見(jiàn)的出血事件，包括胃腸道出血和非胃腸道出血，但這些出血與同時(shí)使用華法林有關(guān)。為慎重起見(jiàn)，曾使患者停用厄洛替尼1周，但癥狀無(wú)明顯改善，后繼續(xù)口服厄洛替尼治療1個(gè)月，亦未見(jiàn)出血量明顯增多，因此排除厄洛替尼引發(fā)或加重出血的可能。

4 對(duì)癥處理

（1）垂體后葉素止血的作用機(jī)制是通過(guò)所含的加壓素直接興奮血管平滑肌，使肺小動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血的目的[3]。藥品說(shuō)明書(shū)中指出該藥品治療消化道或呼吸道出血一次用量為6～12 U。此患者最大日劑量為144 U，超出說(shuō)明書(shū)劑量數(shù)倍，且為長(zhǎng)療程用藥。長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用垂體后葉素時(shí)必須監(jiān)測(cè)血清鈉濃度并及時(shí)給予補(bǔ)鈉治療，避免低鈉性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。每天查房時(shí)，藥師要主動(dòng)詢問(wèn)患者的尿量及顏色；輸液時(shí)護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的狀況，聽(tīng)取患者的陳述，隨時(shí)觀察輸液滴數(shù)，提醒醫(yī)師定期復(fù)查電解質(zhì)。此患者在4個(gè)月中的電解質(zhì)基本正常，血鈉最低為125 mmol/L，口服補(bǔ)充濃鹽水后恢復(fù)正常，未發(fā)生低鈉血癥；偶有腹痛，對(duì)癥處理后也可耐受，未見(jiàn)明顯的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和腎功能的不良反應(yīng)。至出院時(shí)患者血象、血壓均正常，血糖控制良好，未再發(fā)生咯血。

（2）患者先前無(wú)高血壓病史，因使用大劑量垂體后葉素后出現(xiàn)血壓波動(dòng)，每日監(jiān)測(cè)血壓，最高達(dá)到160/100 mmHg，立即給予卡托普利降壓，約10 h后血壓降為140/90 mmHg，但咯血稍加重，考慮卡托普利（ACEI類(lèi)降壓藥）有咽部不適、干咳等不良反應(yīng)，改用氨苯喋啶及氫氯噻嗪，后血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg左右，且咯血減少。氨苯喋啶及氫氯噻嗪為利尿降壓藥，降壓效果好，但能抑制腎小管對(duì)鈉、氯、水的重吸收，且增加尿量，因而易發(fā)生低鈉血癥。另外，噻嗪類(lèi)利尿藥可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎損害加重。此類(lèi)藥物不宜長(zhǎng)期使用，建議選用鈣離子通道阻斷劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓。同時(shí)，醫(yī)師在治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)平衡，注意其對(duì)血糖的影響。

（3）激素作用。在止血期間曾行化療：第一天和第八天使用多西紫杉醇120 mg，第二天和第三天使用和奈達(dá)鉑80 mg化療2周期。在使用多西紫杉醇前應(yīng)常規(guī)用激素預(yù)處理。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)服用激素時(shí)幾乎不咯血。查閱相關(guān)資料后認(rèn)為[4]：激素的止血機(jī)理可能與抗凝抗毒抗過(guò)敏、穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低血管通透性、改善血管的反應(yīng)性、改善心肌的能量代謝、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排出量、降低肺血管壓力等多種作用有關(guān)。激素本身也參加止血、凝血過(guò)程。在無(wú)禁忌證的情況下，以炎癥為主的咯血可考慮選用激素止血。鑒于此患者有糖尿病，建議醫(yī)師慎用激素。

（4）肺咯血的聯(lián)合用藥。非止血藥物治療肺咯血具有一定療效，可彌補(bǔ)常規(guī)止血?jiǎng)┑牟蛔鉡5]，如抗膽堿藥、利尿劑、H2受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。酚妥拉明可因阻斷α受體而擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓抑制咯血，與縮血管藥物聯(lián)用可明顯減少后者的用量；鈣拮抗劑硝苯地平具有擴(kuò)血管作用[6]，可對(duì)抗垂體后葉素的副作用，但應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖?；蚩杉佑蒙捷馆袎A10～20 mg，每日2次，靜脈注射[7]，也可佐以中藥方劑輔助止血[8]。

5 臨床藥師的思考

5.1 疑難危重病例的治療思考

通過(guò)參加臨床藥物治療實(shí)踐和病例討論，逐漸體會(huì)到臨床藥師要緊密關(guān)注藥物治療全過(guò)程，改變以往等待患者或醫(yī)生提問(wèn)、解決已發(fā)生的問(wèn)題的工作方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)發(fā)現(xiàn)和協(xié)同解決潛在問(wèn)題的思維模式。關(guān)注重點(diǎn)患者、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析治療異?，F(xiàn)象，觀察可疑的癥狀，了解多種疾病下不同類(lèi)別、不同性質(zhì)、不同機(jī)理、不同給藥途徑藥物的相互作用，培養(yǎng)全面運(yùn)用藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床思維能力。此例患者病情危重，并發(fā)癥多，但遵循疾病發(fā)展規(guī)律和對(duì)癥用藥的清晰思路，網(wǎng)織樣的結(jié)點(diǎn)就能有序地一一解開(kāi)，實(shí)現(xiàn)治療的目的。

5.2 與患者及患者家屬的及時(shí)溝通是無(wú)可替代的橋梁

臨床藥師的溝通能力和交流技巧在與患者面對(duì)面的接觸中顯得極為重要。臨床藥師對(duì)患者應(yīng)細(xì)心詢問(wèn)、用心傾聽(tīng)、耐心解答，保持良好的精神狀態(tài)，言語(yǔ)得體，與醫(yī)護(hù)配合自如。讓患者了解藥師是實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的執(zhí)行者，進(jìn)而得到患者及患者家屬的信任，提高患者接受治療的積極性和依從性，增強(qiáng)患者信心，達(dá)到最佳效果。如在查房時(shí)，藥師將藥物治療的目的、療效及副作用告知家屬：開(kāi)始使用垂體后葉素時(shí)可出現(xiàn)有便意、排便次數(shù)增多等反應(yīng)，待機(jī)體適應(yīng)后，此現(xiàn)象會(huì)逐漸消失?；颊呒覍倏蓞f(xié)助觀察，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不良反應(yīng)，減少患者恐慌和焦慮；通過(guò)一點(diǎn)一滴地宣傳藥物相關(guān)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)用藥人群的正確引導(dǎo)。

5.3 臨床藥師發(fā)揮作用的關(guān)鍵在于實(shí)踐性

腫瘤學(xué)科臨床藥師的探索性工作不能只拘泥于理論及書(shū)本知識(shí)，更應(yīng)突出實(shí)踐性與經(jīng)驗(yàn)性。在安全和有效的前提下，協(xié)助醫(yī)師適時(shí)、適度調(diào)整個(gè)體用藥方案，使之達(dá)到臨床治療的最佳效果，使患者得到最大收益，這是臨床藥師工作的理想目標(biāo)。本例患者病情危重，處理時(shí)應(yīng)首先考慮如何止血，隨著治療的進(jìn)展，用藥劑量已遠(yuǎn)超出一般用藥劑量，但經(jīng)縝密而細(xì)致的綜合治療，很好地控制住了咯血且未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。因此，臨床藥師必須在實(shí)踐中不斷磨煉，長(zhǎng)期植根于臨床，才能扎實(shí)提升各方面技能，轉(zhuǎn)變角色，滿足社會(huì)、臨床、患者對(duì)知識(shí)服務(wù)型臨床藥師的需要。

[1]鄺賀齡，胡品津.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2]孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]施毅，陳正堂.現(xiàn)代呼吸治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.

[4]賈公孚.臨床藥物新用聯(lián)用大全[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.

[5]李志文.非止血藥物治療肺咯血進(jìn)展[J].臨床薈萃，1995，10（23）：1102～1104.

[6]賈公孚.臨床藥物療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[7]王彤，殷凱生.難治性咯血的原因分析和藥物治療進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（1）：100～102.

[8]張?chǎng)?肺癌咯血分期與辨證論治探析[J].北京中醫(yī)，2007，26（6）：347～349.

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1671-1246（2010）24-0134-03