黃麗輝

新生兒聽力篩查的目的是為了早期發(fā)現(xiàn)先天性聽力損失，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療。 隨著新生兒聽力篩查工作在全國各地的廣泛開展，諸多實(shí)際問題表現(xiàn)出來，尤其是聽力篩查的假陽性與假陰性現(xiàn)象，值得認(rèn)真探討。

假陽性(false-positives)是指確實(shí)沒病而被判斷為陽性者，在聽力篩查中，指“未通過”聽力篩查，但經(jīng)進(jìn)一步確診，證實(shí)耳及聽力正常者。假陰性(false-negatives)是指確實(shí)有病而被判斷為陰性者，在聽力篩查中，指“通過”聽力篩查，但經(jīng)進(jìn)一步確診，證實(shí)有耳病及聽力損失者[1]。出現(xiàn)假陽性和假陰性的主要原因，考慮與篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查設(shè)備、人員及環(huán)境、新生兒自身狀況等因素有關(guān)。

1 新生兒聽力篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)與篩查結(jié)果的關(guān)系

1.1篩查標(biāo)準(zhǔn) 篩查標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量控制的關(guān)鍵，嚴(yán)格控制通過標(biāo)準(zhǔn)的下限值，可以降低假陰性,但勢必會(huì)使假陽性率增加。為了避免漏診,可以適當(dāng)放寬假陽性率,以杜絕假陰性率的出現(xiàn)[2]。如果要降低假陽性率，就需要提高通過標(biāo)準(zhǔn)的上限值,而處于臨界值的患兒就容易通過,從而導(dǎo)致假陰性率增高。假陰性率和陽性率這對矛盾，需要協(xié)同看待,正確處理,才能得到圓滿的解決。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 按目前聽力篩查技術(shù)規(guī)范的要求,聽力篩查初篩和復(fù)篩未通過者，需要轉(zhuǎn)診到上一級兒童聽力診斷中心進(jìn)行聽力學(xué)診斷，確定有無聽力損失的存在，如有聽力損失，則需要確定聽力損失的程度、性質(zhì)和部位。目前，聽力診斷的常用方法有聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response,ABR)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(auditory steady-state response，ASSR)、40 Hz-聽覺相關(guān)電位(40 Hz auditory evoked related potential, 40 Hz-AERP)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emissions，DPOAE)或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(transiently evoked otoacoustic emissions, TEOAE)、聲導(dǎo)抗及聲反射測試。當(dāng)新生兒聽力篩查未通過接受聽力學(xué)診斷后，有的機(jī)構(gòu)以短聲(click)誘發(fā)ABR的反應(yīng)閾小于或等于30 dB nHL作為判斷聽力正常的標(biāo)準(zhǔn)，只要ABR閾值正常，就認(rèn)為篩查未通過是假陽性，導(dǎo)致有些診斷機(jī)構(gòu)報(bào)道篩查未通過的假陽性率較高。有學(xué)者認(rèn)為，耳聲發(fā)射(OAE)和ABR是間接測試聽力的方法，既以ABR作為篩查工具，又以它作為“金標(biāo)準(zhǔn)”來判斷篩查方案的好壞，不夠合理[3]。當(dāng)然，聽力學(xué)確診時(shí)，ABR反應(yīng)閾正常且以上其他各項(xiàng)檢查都正常者，可以認(rèn)為是“假陽性”。然而，臨床上有相當(dāng)一部分患兒，未通過聽力篩查，確診時(shí)ABR閾值也正常，但其他檢查如ASSR或40 Hz-AERP、DPOAE、TEOAE、聲導(dǎo)抗及聲反射的某一項(xiàng)檢查出現(xiàn)異常，也被認(rèn)為屬假陽性。本人認(rèn)為，這些患兒被視為“假陽性”不合適，臨床上應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤隨訪，了解其轉(zhuǎn)歸情況，最終排除聽力是否有問題[4]。

2 聽力篩查設(shè)備、人員及環(huán)境對篩查結(jié)果的影響

2.1篩查設(shè)備 TEOAE、DPOAE和自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(automated auditory brainstem response,AABR)篩查儀是目前聽力普遍篩查最常用的設(shè)備[5]。耳聲發(fā)射主要反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能，如果是蝸后病變(如聽神經(jīng)病)，僅用耳聲發(fā)射篩查，結(jié)果可能是陰性，就會(huì)造成漏篩。由于蝸后病變多出現(xiàn)在聽力損失高危人群，因此，“新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預(yù)指南(草案)”建議對聽力損失高危人群采用AABR進(jìn)行篩查和監(jiān)測[6]，以減少假陰性率。國內(nèi)學(xué)者強(qiáng)調(diào)[7]對于具有聽力損失高危因素的新生兒，最好采用OAE和/或AABR聯(lián)合進(jìn)行聽力篩查，以免漏篩蝸后病變。有學(xué)者指出，由于嬰兒呼吸音重，本身噪聲可影響低頻OAE的引出，推薦將OAE與AABR聯(lián)合使用，以增加?jì)雰褐卸讬z出的敏感性[8]。由于聽力篩查設(shè)備均具有一定的局限性，建議有條件的篩查機(jī)構(gòu)，采用OAE和AABR進(jìn)行聯(lián)合聽力篩查，以避免和減少假陰性的出現(xiàn)。

篩查前對篩查設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和運(yùn)行狀態(tài)的檢查是減少假陽性的關(guān)鍵。有時(shí)候篩查人員在連續(xù)篩查數(shù)個(gè)小兒均為“不通過”后，才發(fā)現(xiàn)是設(shè)備存在問題，出現(xiàn)這樣的假陽性是不應(yīng)該的。對篩查設(shè)備進(jìn)行定期校準(zhǔn)，篩查前保持設(shè)備的良好運(yùn)轉(zhuǎn)，才能保證篩查的質(zhì)量。此外，日常對探頭的清理和保護(hù)也非常重要。

2.2篩查人員 篩查人員的操作手法不恰當(dāng)或不熟練[9]，可以直接導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)，如耳聲發(fā)射探頭與外耳道壁觸碰，會(huì)使刺激聲傳入信號衰減或消失, 造成假陽性。由于新生兒或嬰幼兒的外耳道稍微往前上方彎曲，在放置耳聲發(fā)射探頭前，應(yīng)該將耳廓輕輕往后下方牽拉，盡量使外耳道變直，探頭對準(zhǔn)鼓膜方向，耳聲發(fā)射的刺激聲信號才能順利進(jìn)入中耳和內(nèi)耳。因此，篩查人員熟練掌握操作方法，是減少假陽性的前提條件。

2.3環(huán)境因素 OAE和AABR用于聽力篩查，都具有較好的敏感性，其敏感性大于 90%[10]，但同時(shí)也容易受環(huán)境因素影響，特別是背景噪聲和電磁輻射等干擾，因此，篩查時(shí)保持環(huán)境安靜，避免各種電磁干擾是減少假陽性的前提條件。

3 新生兒自身因素對篩查結(jié)果的影響

3.1新生兒期外耳道羊水、胎脂、胎性殘積物滯留會(huì)使耳聲發(fā)射的傳入刺激聲和傳出反應(yīng)信號衰減或消失, 從而導(dǎo)致耳聲發(fā)射引出信號的減弱或消失。因此，篩查前適當(dāng)用小棉棒清理外耳道，使外耳道潔凈尤為重要。此外，篩查時(shí)間的確立也是影響假陽性的重要因素之一，過早進(jìn)行聽力篩查會(huì)導(dǎo)致假陽性增高。國內(nèi)外研究顯示, 初篩的適宜時(shí)間為新生兒出生后的48小時(shí)以后[11，12]。

3.2新生兒中耳積液是影響OAE 測試結(jié)果的主要干擾因素。中耳積液的患兒, 無論耳蝸功能正常與否,其測試結(jié)果均可顯示為異常[13]。筆者認(rèn)為如果是由于新生兒中耳積液導(dǎo)致篩查未通過，隨著中耳積液的吸收，3個(gè)月后聽力診斷性檢查時(shí)有的患兒聽力可轉(zhuǎn)變?yōu)檎＃@種情況稱為“陽轉(zhuǎn)陰”可能更為合適[14]，供大家商榷。

3.3篩查時(shí)小兒體動(dòng)較多或煩躁，會(huì)出現(xiàn)假陽性，應(yīng)該盡量避免[15]。另外，如發(fā)現(xiàn)小兒感冒、鼻塞、流涕、咳嗽或喉鳴及呼吸音重等情形，建議先行治療，等待癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行復(fù)查，以免出現(xiàn)假陽性。如果小兒喉鳴及呼吸音較重，反復(fù)治療效果不佳，又確實(shí)需要了解聽力情況時(shí)，建議直接進(jìn)行診斷性聽力檢查。

4 應(yīng)客觀認(rèn)識“假陽性”或“假陰性”現(xiàn)象

應(yīng)用OAE或AABR進(jìn)行聽力篩查時(shí)，如果目的是要篩查耳蝸病變和聽神經(jīng)病變，則可認(rèn)為外耳、中耳病變是干擾因素，從廣義而言，可以理解外耳、中耳病變引起的篩查未通過是假陽性。然而，從狹義而言，臨床上，這種外耳及中耳病變不是人為因素造成的，如大量外耳道胎脂、分泌物和大量中耳積液時(shí)，小兒不能通過篩查，確實(shí)需要轉(zhuǎn)診進(jìn)行相應(yīng)處理，如果把這部分病例也當(dāng)作假陽性的話就不合理，因?yàn)樵诋a(chǎn)科或兒科，篩查人員無法處理這樣的病例。本人認(rèn)為，由于篩查環(huán)境不安靜、篩查人員手法不熟練、篩查設(shè)備故障及小兒體動(dòng)多而導(dǎo)致篩查通不過而轉(zhuǎn)診進(jìn)行聽力學(xué)診斷，且檢查前沒有經(jīng)過耳鼻咽喉科醫(yī)師的任何醫(yī)療處理的小兒，所有客觀聽力檢查均提示正常者，可以一律視為假陽性；反之，經(jīng)過耳鼻咽喉科醫(yī)師進(jìn)行外耳道清理和中耳積液治療后，客觀檢查轉(zhuǎn)為聽力正常者，就不應(yīng)視為假陽性。對于篩查后聽力正常的解釋，以短聲(click)ABR的閾值小于等于30 dB nHL作為判斷聽力正常的唯一標(biāo)準(zhǔn)是不合適的，應(yīng)該結(jié)合其他的聽力學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行綜合評估，不輕易冠以“假陽性”的名稱。本人認(rèn)為，給篩查 “假陽性”一個(gè)正確的解釋，才能真正體現(xiàn)篩查的意義。

關(guān)于篩查的“假陰性”，如果確實(shí)是因?yàn)槭褂肙AE漏篩了蝸后病變(如聽神經(jīng)病)，可以認(rèn)為是假陰性。反之，如果使用OAE和AABR篩查均通過，之后出現(xiàn)了聽力損失，如大前庭水管綜合征患兒，這些均應(yīng)該屬于遲發(fā)性聽力損失，而不應(yīng)該稱為假陰性。

總之，無論是聽力學(xué)診斷人員在給家長解釋“假陽性”或“假陰性”，抑或是寫科研論文時(shí)，均需要客觀認(rèn)識 “假陽性”或“假陰性”問題，以免引起不必要的糾紛。

5 參考文獻(xiàn)

1 聶文英，戚以勝.新生兒聽力普遍篩查的信息系統(tǒng)[M].見：韓德民，主編.新生兒及嬰幼兒聽力篩查，北京：人民衛(wèi)生出版社. 2003.215～228.

2 許安廷，張長平，杜尊民.新生兒聽力篩查中的假陽性問題[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2005，19:357.

3 吳展元.新生兒聽力篩查方案的評價(jià)[J].中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2007，22:9.

4 黃麗輝，韓德民，郭瑩，等.耳聲發(fā)射異常聽性腦干反應(yīng)正常的嬰幼兒聽力學(xué)分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14:235.

5 Bruno DC，Daniele C，Carla M，et，al．Universal neonatal hearing screening: The Siena(Italy) experience on 19,700 newborns[J].Early Human Development，2007，83：601.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)聽力學(xué)組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預(yù)指南(草案)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009, 44：883.

7 倪道鳳,顧瑞.關(guān)于新生兒聽力篩查的幾點(diǎn)意見[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38:321.

8 Susan JN, Michael PG, Judith EW, et al. Identification of Neonatal Hearing Impairment: Summary and Recommendations[J].Ear and Hearing，2000,11:529.

9 黃麗輝，劉莎，莫玲燕，等. 新生兒聽力篩查及嬰幼兒聽力損失確診影響因素[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志, 2008, 16：376.

10 Katarzyna WS，Karolina C，Beata P，et al．The results of newborn hearing screening by means of transient evoked otoacoustic emissions[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2005，69：1 351.

11 Isaacson G.Universal newborn hearing screening in an inner-city, managed care environment[J]. Laryngoscope, 2000,110:881.

12 周濤,曹永茂,雷培香.不同日齡新生兒誘發(fā)性耳聲發(fā)射測試[J].新生兒科雜志,2004,19:10.

13 葉清，王幼勤，楊崇玲，等.3 143例新生兒聽力篩查的結(jié)果分析[J].中華耳科學(xué)雜志，2007，5:371.

14 黃麗輝，韓德民，劉莎,等. 未通過聽力篩查的嬰幼兒聽力追蹤分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40:643.

15 黃麗輝，韓德民，戚以勝，等. 新生兒聽力篩查的臨床實(shí)踐[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005,13:184.