滿意 天津市和平區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心 （天津 300000）

內(nèi)容提要： 聽力障礙屬于新生兒較為常見的一種出生缺陷，正常新生兒產(chǎn)生聽力障礙的概率為0.3%。嬰幼兒聽力受損將直接對其語言形成、心理發(fā)育以及智力發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。對存在聽力障礙的新生兒應(yīng)遵照早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及早干預(yù)的治療原則。所以，新生兒聽力篩查工作便顯得尤為重要，耳聲發(fā)射儀是一種臨床運(yùn)用較為廣泛的設(shè)備，其合理運(yùn)用對及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒聽力障礙具有積極意義。為此，本文簡要分析了國內(nèi)外關(guān)于耳聲發(fā)射儀在新生兒聽力篩查中的運(yùn)用研究現(xiàn)狀，以期總結(jié)耳聲發(fā)射儀合理運(yùn)用方案。

隨著全體新生兒聽力篩查工作積極開展，國內(nèi)外現(xiàn)狀關(guān)于新生兒聽力的了解也不斷加深，許多傳統(tǒng)并未接觸的病癥也引起國內(nèi)外學(xué)的關(guān)注與重視。先天性聽力受損是新生兒臨床多見的一種出生缺陷，而聽力篩查是盡早發(fā)現(xiàn)聽力障礙的主要方式。若醫(yī)護(hù)人員能夠盡早發(fā)現(xiàn)患兒存在聽力障礙，并及早提供針對性的護(hù)理方案，可以令聽力障礙的患兒在重要的語音發(fā)育階段獲得理想的聽覺以及語言能力，即實(shí)現(xiàn)聾而不啞。越來越多的證據(jù)證明，針對先天性聽力受損的患兒，早期識別與干預(yù)最晚應(yīng)該在患兒6個(gè)月齡的時(shí)候進(jìn)行。因此，如何盡早發(fā)現(xiàn)患兒存在聽力障礙便成為學(xué)者研究的重點(diǎn)。如今，臨床多采用耳聲發(fā)射儀完成對新生兒的聽力篩查，關(guān)于該設(shè)備的運(yùn)用以及改良，也成為許多學(xué)者研究的重點(diǎn)。為此，本文即梳理國內(nèi)學(xué)者關(guān)于該耳聲發(fā)射儀在新生兒聽力篩查中運(yùn)用的研究進(jìn)展，以期為我國一線醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1.耳聲發(fā)射儀在新生兒聽力篩查中的運(yùn)用價(jià)值

醫(yī)護(hù)人員采用耳聲發(fā)射儀檢驗(yàn)新生兒聽力，以實(shí)現(xiàn)對新生兒聽力的篩查，使得聽力出現(xiàn)障礙的新生兒盡早被診斷以及治療，合理運(yùn)用語言發(fā)育的關(guān)鍵階段，實(shí)現(xiàn)聾而不啞，使得幼兒盡可能與同齡兒童一般健康茁壯的成長，對患兒本身、家庭以及社會而言都有積極的意義。同時(shí)，耳聲發(fā)射儀具備操作便捷、無創(chuàng)以及精確度較高的特征，所以在臨床的運(yùn)用極為頻繁與廣泛。我國大部分系在研究過程中，著重論述了耳聲發(fā)射儀在新生兒聽力篩查之中的運(yùn)用價(jià)值。

學(xué)者魏晚霞[1]在對所在醫(yī)院2014年1月～12月收治的88例高危新生兒進(jìn)行耳聲發(fā)射儀篩查。另選同期88例患者作為對照組，其中高危新生兒聽力首次檢查與復(fù)查檢出率分別為28例與24例，正常兒童檢出率則為3.4%與1.1%，兩組對比差異顯著。而在高危新生兒組內(nèi)，復(fù)查的24例患者檢驗(yàn)結(jié)果顯示為聽力障礙，其中8例窒息兒、4例重癥肺炎兒、7例早產(chǎn)兒，證明耳聲發(fā)射儀在新生兒聽力障礙診斷中可以取得理想的診斷效果。

史浪濤[2]選擇2018年1月～2019年3月院內(nèi)收治的重癥監(jiān)護(hù)室病房內(nèi)新生兒作為研究對象，總計(jì)50例，另選同期50例正常新生兒作為研究對象。借由耳聲發(fā)射儀予以篩查，其中正常新生兒通過率為98%，而重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)新生兒通過率為92%，證明耳聲發(fā)射儀的運(yùn)用可以取得較為理想的效果。

學(xué)者王瑾[3]選擇2018年～2019年鳳城范圍內(nèi)4079例新生兒作為研究對象開展聽力篩查，結(jié)果顯示新生兒一次性通過例數(shù)總計(jì)3613，占比為88.57%，復(fù)查率為69.50%，復(fù)查之后通過305例，通過率高達(dá)94.13%，聽力復(fù)查依舊沒有通過的病例19例，占比為5.76%，之后轉(zhuǎn)入丹東市診斷中心19例新生兒，確診1例為聽力障礙。通過上述分析可知，耳聲發(fā)射儀檢驗(yàn)可以作為新生兒聽力篩查之中初步篩查方法，有其顯著的價(jià)值與意義，可以實(shí)現(xiàn)新生兒聽力缺陷的及時(shí)篩查。

2.耳聲發(fā)射儀在新生兒聽力障礙篩查中的運(yùn)用方法

2.1 耳聲發(fā)射儀運(yùn)用于新生兒聽力障礙篩查工作原理

學(xué)者趙應(yīng)會[4]研究表示耳聲發(fā)射儀是受檢者耳蝸在受到外界暫時(shí)性的脈沖聲刺激之后經(jīng)過一定潛伏期，通過一定形式釋放的一種聲頻能量，所有損害耳蝸外毛功能的因素使得聽力損害的逾30dBHL時(shí)，便可以造成耳聲發(fā)射功能減弱，甚至消失。這便是耳聲發(fā)射儀用于篩查新生兒先天聽力障礙的基本原理。

王勤[5]認(rèn)為耳聲發(fā)射儀可以反映受檢者耳蝸毛細(xì)胞及其附近結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，并及時(shí)發(fā)覺受檢者感音神經(jīng)性聽力缺損，這也是其能夠運(yùn)用與聽力篩查的主要原因之一。

唐梅珍[6]等認(rèn)為耳聲發(fā)射儀是借由聲波傳入患者內(nèi)耳的一種逆過程，即形成與耳的聲能經(jīng)由中耳結(jié)構(gòu)再穿過規(guī)模，進(jìn)入耳蝸的外毛細(xì)胞，之后借由外膜細(xì)胞反射處能力，于外耳道記錄獲得。

2.2 耳聲發(fā)射儀在聽力障礙篩查中的運(yùn)用方法

如今，學(xué)者研究顯示，臨床較為常用的方法有如下兩種，一種是瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射檢驗(yàn)方式。另一種則是畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射。眾多國內(nèi)學(xué)者對兩種檢驗(yàn)方式在新生兒聽力障礙篩查中的運(yùn)用方法均作出了詳細(xì)的論述。

第一，關(guān)于瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射的檢驗(yàn)方式。甘長英[7]等運(yùn)用德國麥科公司所生產(chǎn)的Ero.Scan耳聲發(fā)射分析設(shè)備開展檢驗(yàn)，選用瞬態(tài)快速篩查流程，刺激聲音選用短聲，脈寬設(shè)置為80μs，給聲音的方法采用三等振幅正向聲波，刺激聲音的強(qiáng)度限制在83dBpeSPL（±3dB）之內(nèi)，信號疊加次數(shù)設(shè)定為50次。檢驗(yàn)需要在為新生兒喂奶之后且處于深度睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，處于非隔音但是基本保持安靜的病房之中開展檢驗(yàn)，將附近環(huán)境的噪聲盡量控制在45dB之內(nèi)，完成檢驗(yàn)。王靖明[8]等提出一種瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射聯(lián)合自動聽性腦干聽力篩查方法，認(rèn)為所有患兒在病情有所改善且區(qū)域穩(wěn)定的情況下，在征得父母同意之后開展瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射聯(lián)合自動聽性腦干聽力篩查工作，采用丹麥耳酷靈前功能聽力篩查設(shè)備。耳聲發(fā)射設(shè)備參數(shù)設(shè)置如下：偽跡率不高于20%，刺激穩(wěn)定率不低于80%，耳聲發(fā)射設(shè)備顯示“PASS”，若顯示為“PEFER”，則證明沒有通過。自動聽性腦干聽力篩查測試過程中，將參考電極粘貼在受檢者顴骨位置，同時(shí)將記錄電極粘貼在受檢者前額位置，接地電極粘貼在患者后頸部，若測試結(jié)果為“PASS”，則證明受檢者處于35dBnHL情況下，存在聽性腦干反映。若設(shè)備顯示為REFER，則證明受檢者需要進(jìn)一步確診。

肖志勇[9]采用瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射檢驗(yàn)方式對其所在醫(yī)院3592名新生兒聽力予以篩查，結(jié)果顯示初篩率達(dá)到99.42%，未通過人數(shù)457例，單側(cè)沒有通過299例，雙側(cè)均未通過158例，未通過率平均13.26%，也證明了該方式具有可行性。

沈偉勤[10]則分別采用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射以及瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射兩種發(fā)射方式，分析耳聲發(fā)射在黃疸新生兒聽力篩查之中的運(yùn)用價(jià)值。結(jié)果顯示256名新生兒人之中總計(jì)64名雙耳聽力異?，F(xiàn)象，正常新生兒占比達(dá)到18.44%，黃疸新生兒占比達(dá)到33.04%，在證明新生兒高膽紅素血癥是損害患兒聽力主要原因的同時(shí)，也證明耳射發(fā)聲可以作為首選篩查方案。

第二，關(guān)于畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射儀檢驗(yàn)方式。李紅霞[11]詳細(xì)介紹了畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)018檢驗(yàn)方式：其一，受檢者接受聽力檢驗(yàn)之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先對受檢者進(jìn)行耳鏡檢驗(yàn)，清潔外耳道，保障外耳道的通暢性，同時(shí)予以DPOAE篩查、聲導(dǎo)抗以及多頻穩(wěn)態(tài)以及腦干聽覺誘發(fā)電位。其二，聽力測試必須處于隔聲或是屏蔽室開展，為患兒提供10%水合氯醛，使得受檢者處于睡眠狀態(tài)，并保持平臥的體位。其三，DPOAE篩查設(shè)備采用MADSEN生產(chǎn)的AccuScree，刺激強(qiáng)度設(shè)定為L1:L2=59:50，刺激頻率則設(shè)定為F1:F2=1.2，刺激頻率F2設(shè)定為2000、2500、3200、4000Hz，上述四個(gè)頻率之中若3個(gè)以上頻率引出則證明DPOAE通過，不然即視為未通過。其四，聲導(dǎo)抗測試設(shè)備采用GSITympstar型中耳分析設(shè)備，探測聲音設(shè)定為1000Hz，結(jié)合鼓室圖有無正峰，區(qū)分為正峰型以及無峰型，其中正峰型意味著受檢者耳功能大概率正常，無峰型則證明受檢者耳功能大概率存在異常。其五，腦干聽覺誘發(fā)電位測試設(shè)備需采用Eclipse客觀測試平臺，醫(yī)護(hù)人員為患者提供10%水合氯醛，使得受檢者處于睡眠狀態(tài)，并在操作臺上保持平臥體位，記錄電極放置于受檢者前額，參考電極放置于受檢者乳突，接地電極放置于患者眉間，阻抗高于3千歐。聽覺腦干誘發(fā)電位刺激聲音采用Click聲音，以引出V波刺激聲音最小強(qiáng)度，作為該耳的反應(yīng)閾值，具體反映受檢者高頻聽力狀況，無頻率特點(diǎn)則不予以統(tǒng)計(jì)。

黎靜[12]也討論了在高危新生兒聽力篩查中測試聽性腦干反應(yīng)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射的價(jià)值。其選擇2016年1月～2017年12月所在醫(yī)院收治的150例高危新生兒作為研究對象，為患者提供接受聽性腦干反應(yīng)以及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢查兩項(xiàng)檢驗(yàn)方式，結(jié)果顯示聽力腦干反應(yīng)測試正常率數(shù)值為85.33%，異常率則為14.67%，但是畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射測試檢驗(yàn)結(jié)果為正常率64.67%、異常率35.33%。其認(rèn)為在高危新生兒聽力篩查工作中聽性腦干反應(yīng)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢查兩項(xiàng)檢驗(yàn)方案均可精確地判斷新生兒聽力是否存在異常。

劉麗琴[13]在討論新生兒聽力聯(lián)合耳聾基因篩查在重癥監(jiān)護(hù)并發(fā)新生兒聽力篩查與診斷方法過程中，即采用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射聽力篩查方式，認(rèn)為該方式可以作為早期聽力篩查聯(lián)合耳聾基因篩查的首選方案，以盡早診斷并干預(yù)患兒的聽力障礙。

2.3 耳聲發(fā)射儀運(yùn)用過程中影響因素

耳聲發(fā)射儀作為一種精確性較高的篩查設(shè)備，在臨床中的運(yùn)用愈漸廣泛，但是在實(shí)際運(yùn)用過程中容易受到不同方面因素的影響以及干預(yù)，進(jìn)而導(dǎo)致其精確度受到一定程度的影響。如何規(guī)避的使用期間的影響因素，也是學(xué)者研究的重點(diǎn)所在。

楊光菊[14]認(rèn)為影響耳聲發(fā)射儀精確的主要因素包括以下方面：第一，嬰兒方面因素，嬰兒接受聽力篩查的基礎(chǔ)條件即受檢者處于熟睡狀態(tài)下，針對受檢者僅處于淺睡眠或是未睡的狀態(tài)，為了令其處于安靜狀態(tài)，所以普遍是在喂奶狀態(tài)下檢驗(yàn)。然而因?yàn)椴糠謰雰旱耐萄事曇暨^大，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果受到影響。第二，環(huán)境因素。耳聲發(fā)射儀的運(yùn)用對附近環(huán)境要求較為苛刻，盡可能避免附近有較高的噪聲，否則有較大概率影響檢驗(yàn)結(jié)果。因此，需要醫(yī)護(hù)人員采用合理的方式予以應(yīng)對。若確實(shí)檢驗(yàn)過程中受到影響，則必須重新進(jìn)行檢驗(yàn)。第三，時(shí)間因素，結(jié)合部分學(xué)者研究結(jié)果顯示，新生兒篩查的通過率與檢驗(yàn)時(shí)間有直接關(guān)系，最佳的檢驗(yàn)時(shí)間應(yīng)在兒童出生的之后第3天～第4天。原因在于低齡新生兒外耳道以及有殘存的羊水以及胎脂，即便醫(yī)護(hù)人員予以清除以及存在有殘留的可能。如此一來，導(dǎo)致探頭與外耳之間無法形成密閉墻，容易造成檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生誤差。若是產(chǎn)后第3天～第4天，則外耳道容積增加，中耳殘存物消融，所以通過率顯著提高。所以建議在產(chǎn)后在第3天～第4天進(jìn)行檢驗(yàn)，若沒有通過，醫(yī)護(hù)人員對耳道進(jìn)行清除之后再予以篩查。

3.小結(jié)

聽力障礙作為新生兒臨床多見的一種病癥，發(fā)病率處于0.1%～0.3%，而嬰兒出生之后6個(gè)月～1歲是其語言功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)間，若該階段聽力障礙未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以有效的治療，可能錯(cuò)過語言功能最佳的發(fā)育階段，對患兒未來發(fā)身心健康發(fā)展將產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。如今，耳聲發(fā)射儀篩查技術(shù)已然較為成熟，國內(nèi)學(xué)者也對其檢驗(yàn)原理、檢驗(yàn)流程、檢驗(yàn)效果以及影響因素做出了詳細(xì)的論述，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)際運(yùn)用提供了參考與建議，推動我國新生兒聽力障礙篩查工作的發(fā)展。