賈曉丹 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 （天津 300143）

內(nèi)容提要： 神經(jīng)外科ICU患者一般需要給予呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣以維持其正常的呼吸通氣功能，該類患者多需長(zhǎng)期臥床，或意識(shí)昏迷、大小便失禁，其全身肌力較差，并需要應(yīng)用多種醫(yī)療器械和管道給予治療，是壓力性損傷的高發(fā)群體。壓力性損傷可導(dǎo)致患者皮膚組織損傷，會(huì)加重患者病情，延長(zhǎng)其治療和住院時(shí)間，對(duì)患者的康復(fù)有嚴(yán)重的不良影響，因此如何有效減低壓力性損傷發(fā)生率，減輕其痛苦，是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。本文將針對(duì)神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)治療患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素和預(yù)防等內(nèi)容進(jìn)行闡述，以便為神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員提供參考。

壓力性損傷在臨床中又被稱為壓瘡或褥瘡，在骨隆突處發(fā)生率較高，其發(fā)生的主要原因包括局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致該處血液循環(huán)受阻，局部組織長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧缺血或營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)組織損傷。近年來(lái)壓力性損傷的發(fā)生率不斷上升，在國(guó)外其發(fā)病率在9%～15%左右，我國(guó)住院患者壓力性損傷發(fā)生率約為1.6%[1,2]。由于神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)治療患者長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷和大小便失禁狀態(tài)，并需要長(zhǎng)期臥床，因此其肌力較差，加之治療所用的各種醫(yī)療器械和管道較多，導(dǎo)致其壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大提升，其對(duì)患者的治療效果和健康均有嚴(yán)重的不良影響，因此如何有效預(yù)防患者壓力性損傷的發(fā)生是該科室醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[3]。近年來(lái)隨著相關(guān)研究的不斷深入，很多專家學(xué)者對(duì)壓力性損傷的預(yù)防和干預(yù)提出了多種新理念及措施，現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

1.壓力性損傷定義及分期

2016年美國(guó)國(guó)家壓力性損傷顧問(wèn)小組（NPUAP）在美國(guó)召開(kāi)了以壓力性損傷定義和分期為主要內(nèi)容的學(xué)術(shù)會(huì)議，并將原本的“壓力性潰瘍”更改成“壓力性損傷”，多發(fā)生在患者骨隆突處，指的是皮膚組織和深入軟組織局部損傷，或因使用醫(yī)療器械所致的局部黏膜或皮膚損傷，患者可有疼痛癥狀[4]。NPUAP將壓力性損傷分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，同時(shí)新增不可分期壓力性損傷、深部組織壓力性損傷定義，并在壓力性損傷范疇中納入了醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷、黏膜壓力性損傷兩種新型壓力性損傷。

Ⅰ期壓力性損傷：患者局部皮膚完整，指壓后有不變白紅斑，但深色皮膚可能有不同表現(xiàn)；指壓后紅斑變白，或皮膚溫度硬度、感覺(jué)變化可能出現(xiàn)在可觀察到的皮膚變化之前。Ⅰ期顏色改變中不包含栗色或紫色，原因是栗色或紫色的出現(xiàn)可能是深部組織損傷的提示。

Ⅱ期壓力性損傷：患者部分皮層缺失并暴露出真皮層，傷口床呈紅或粉色，有活性且較為濕潤(rùn)，或有完整或破損漿液性水皰等表現(xiàn)。未暴露處深部組織及脂肪且無(wú)肉芽、焦痂或腐肉組織。Ⅱ期損傷的發(fā)生主要是骨盆皮膚處的微環(huán)境異常以及剪切力影響，或足跟受剪切力影響所致。Ⅱ期不可用于描述患者潮濕相關(guān)性皮膚損傷及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷。

Ⅲ期壓力性損傷：患者全層皮膚缺失并暴露脂肪，或有邊緣內(nèi)卷或肉芽組織出現(xiàn)，可見(jiàn)焦痂或腐肉。壓力性損傷發(fā)生部位不同其組織損傷深度有區(qū)別；脂肪豐富部位壓力性損傷可進(jìn)展為深部損傷，或出現(xiàn)竇道、潛行。未暴露出軟骨、骨骼、韌帶、肌肉肌腱和筋膜。若焦痂或腐肉導(dǎo)致組織缺損深度被掩蓋則屬于不可分期壓力性損傷[5]。

Ⅳ期壓力性損傷：患者全層皮膚缺失和組織缺失，暴露肌肉肌腱、軟骨、骨以及筋膜、韌帶，有焦痂或腐肉，多可見(jiàn)邊緣內(nèi)卷并出現(xiàn)潛行、竇道等。壓力性損傷發(fā)生部位不同其組織損傷深度有區(qū)別。若焦痂或腐肉導(dǎo)致組織缺損深度被掩蓋則屬于不可分期壓力性損傷。

不可分期壓力性損傷：患者全層皮膚缺失和組織缺失，具體損傷程度被焦痂或腐肉所掩蓋，無(wú)法確定組織損傷程度，需要清除焦痂或腐肉對(duì)損傷程度進(jìn)行判定。缺血足跟或肢端出現(xiàn)的表現(xiàn)為干燥且黏附緊密，焦痂完整且無(wú)紅斑以及波動(dòng)感的穩(wěn)定性焦痂不能清除。

深部組織壓力性損傷，持續(xù)指壓仍不變白，呈栗色、紫色或深紅色。局部皮膚完整或缺損有持續(xù)指壓不變白的紫色、栗色或深紅色，或表皮分離并有黑色傷口床，或與充血性水皰。在發(fā)生顏色變化前多現(xiàn)有溫度改變或疼痛癥狀。深色皮膚表現(xiàn)可能有不同。若有皮下組織、壞死或肉芽組織、或可見(jiàn)肌肉筋膜以及其他深層結(jié)構(gòu)提示全皮層壓力性損傷。該期損傷不能描述皮膚病、血管或創(chuàng)傷傷口。

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念對(duì)損傷原因給予了描述，指的是診療時(shí)所用的醫(yī)療器械所致的壓力性損傷，患者損傷部位形狀多符合醫(yī)療器械形狀，可以上述分期系統(tǒng)為依據(jù)進(jìn)行分期描述[6]。

黏膜壓力性損傷：因醫(yī)療器械的使用所致對(duì)應(yīng)部位黏膜發(fā)生的壓力性損傷，因其損傷組織解剖特點(diǎn)無(wú)法對(duì)該類損傷進(jìn)行分期。

2.壓力性損傷的影響因素

2.1 住院期間的壓力因素

壓力性損傷的發(fā)生受壓力、摩擦力和剪切力等力學(xué)因素、患者皮膚及活動(dòng)情況、體溫、組織灌注下降、年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況等多因素有關(guān)，其中壓力、壓力聯(lián)合剪切力是最主要的一項(xiàng)影響因素[7,8]。故壓力性損傷的預(yù)防重點(diǎn)在于減輕壓力、剪切力對(duì)患者的影響。當(dāng)剪切力影響持續(xù)超過(guò)30min則可導(dǎo)致深部組織不可逆損傷。此外摩擦力也會(huì)增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致皮膚淺層損傷。

2.2 患者所用的醫(yī)療器械因素

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生多在醫(yī)療器械應(yīng)用時(shí)的組織薄弱處，損傷發(fā)生位置、程度和器械種類及應(yīng)用時(shí)間等因素有關(guān)。神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)治療患者需要多種監(jiān)測(cè)儀器，若儀器使用不合理則會(huì)增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[9]。例如在監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度或血壓時(shí)需要使用指夾，若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致手指處皮膚損傷；若袖帶使用不合理會(huì)誘發(fā)包袖帶處損傷；氣管導(dǎo)管的應(yīng)用會(huì)增加頸部壓力性損傷發(fā)生率；口唇及舌部受到氣管導(dǎo)管的壓迫容易損傷。同時(shí)神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)患者多為多發(fā)性損傷，當(dāng)其顱腦損傷合并骨折時(shí)需要使用夾板，則會(huì)增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 治療所用管道的壓迫

神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)患者多會(huì)留置顱內(nèi)引流管、胃管、氣管導(dǎo)管以及導(dǎo)尿管等多種管道，翻身難度增加，若未能梳理好患者留置的各種管道對(duì)其進(jìn)行翻身，則可能導(dǎo)致管道被壓在身下進(jìn)而造成背部皮膚壓力性損傷。

3.壓力性損傷的預(yù)防干預(yù)

3.1 適當(dāng)增加翻身頻率

壓力性損傷預(yù)防中效果最理想且經(jīng)濟(jì)性最高的措施是適當(dāng)增加患者的翻身頻率。由于神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)患者多處于昏迷狀態(tài)，故無(wú)法自行翻身，導(dǎo)致其壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)大大提升，故應(yīng)在患者床頭粘貼翻身卡，嚴(yán)格制定翻身時(shí)間并按照卡片規(guī)定輔助患者翻身，做好床頭交接班處理，保證翻身頻率在合理范圍內(nèi)[10]?；颊咧辽傩枰?h進(jìn)行1次翻身，兩次翻身間隔時(shí)間不少于15min，在翻身過(guò)程中應(yīng)避免使用推拉、拖拽等動(dòng)作，避免對(duì)皮膚造成擦傷，且翻身時(shí)不可將頭部忽略，原因是耳廓和枕部壓力性損傷發(fā)生率更高。

3.2 保證體位合理性

體位合理可有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，在抬升患者床頭時(shí)也需要抬起床尾，但床頭抬升角度應(yīng)在45°以下。避免抬升過(guò)高導(dǎo)致其身體下滑并增加骶尾部剪切力，長(zhǎng)期如此會(huì)導(dǎo)致骶尾部壓力性損傷?；颊叱蕚?cè)臥位時(shí)，應(yīng)在背部放置三角枕墊，維持30°斜側(cè)臥位狀態(tài)，以最大程度減小皮膚所受的壓力，同時(shí)需在頭、胸腹、雙膝及腳足部均放置軟枕用以對(duì)身體進(jìn)行支撐，預(yù)防皮膚壓力性損傷。

3.3 合理減壓

針對(duì)神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)治療患者應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用電動(dòng)充氣式空氣床墊、水墊、海綿減壓墊或泡沫減壓墊等，以有效預(yù)防壓力性損傷。其中電動(dòng)充氣式空氣床墊的應(yīng)用效果最理想，在延長(zhǎng)患者翻身時(shí)間的情況下也可降低壓力性損傷發(fā)生率。

3.4 合理應(yīng)用敷料

可在患者常受剪切力或摩擦力的位置預(yù)防性應(yīng)用減壓敷料以減少皮膚所受壓力，降低壓力性損傷的發(fā)生。

3.5 合理應(yīng)用醫(yī)療器械

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保證醫(yī)療器械的應(yīng)用合理性，每班都需要對(duì)器械與皮膚接觸的位置情況進(jìn)行檢查，了解皮膚周圍組織是否出現(xiàn)壓力性損傷跡象，同時(shí)適時(shí)更換器械位置以免同一部位長(zhǎng)期受到壓迫導(dǎo)致皮膚損傷，若有必要可在器械接觸皮膚的位置上粘貼敷貼，減輕器械壓力[11]?；颊吒鼡Q為臥位時(shí)應(yīng)對(duì)其管道進(jìn)行梳理和安置，保證管道通暢并避免壓迫皮膚。應(yīng)合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道，以免牽拉氣管導(dǎo)管壓迫患者口舌、唇部誘發(fā)壓力性損傷。應(yīng)通過(guò)高舉平臺(tái)法對(duì)管道進(jìn)行固定，預(yù)防管道和皮膚直接接觸進(jìn)行壓迫導(dǎo)致壓力性損傷。

3.6 適當(dāng)調(diào)節(jié)溫度

以患者實(shí)際情況為其進(jìn)行保溫或降溫處理。神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)治療患者多為顱腦損傷，中樞性高熱風(fēng)險(xiǎn)高，故需要實(shí)施降溫處理，若單純?cè)谄浯笱芑蝾^部進(jìn)行冷敷用以降溫可能造成去肢端末梢循環(huán)異常，因此進(jìn)行大血管和頭部冷敷時(shí)還需要在其肢端末梢進(jìn)行保溫處理。

4.壓力性損傷干預(yù)

4.1 Ⅰ期壓力性損傷干預(yù)

該期壓力性損傷一直以來(lái)都是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，在該期為患者提供有效的干預(yù)可有效阻斷壓力性損傷的加重，還可能促進(jìn)其組織功能結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。針對(duì)Ⅰ期壓力性損傷患者應(yīng)對(duì)其受壓部位的血運(yùn)進(jìn)行有效改善，合理翻身并選擇合適體位，根據(jù)患者情況進(jìn)行合理減壓并給予敷料處理，定時(shí)清潔床品并保證床單干燥整潔。

4.2 Ⅱ期壓力性損傷干預(yù)

若該期壓力性損傷患者出現(xiàn)水皰，需要先對(duì)其進(jìn)行消毒后刺破，抽干水皰中的液體后在使用膠體敷料對(duì)受損部位給予保護(hù)。若患者傷口在表淺處且滲液量較少，應(yīng)首先處理傷口，再將膠體敷料貼在受損處外部。在輔助患者翻身或搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保證動(dòng)作力度輕柔，避免牽扯、推拉等加重?fù)p傷，將患者身體抬升時(shí)應(yīng)保證身體完全抬離床面，避免摩擦導(dǎo)致水皰破損并將基底部露出，這會(huì)延長(zhǎng)損傷愈合時(shí)間和效果。若敷料未脫落或無(wú)卷邊情況可一周一換，若有卷邊或滲液情況需及時(shí)更換。

4.3 Ⅲ期～Ⅳ期及不可分期壓力性損傷干預(yù)

近年來(lái)針對(duì)Ⅲ期～Ⅳ期及不可分期壓力性損傷多選擇外科清創(chuàng)、負(fù)壓封閉吸引等方式進(jìn)行處理，該期壓力性損傷患者有較大壞死量，創(chuàng)面分泌物、滲液和壞死組織較多，需先使用注射器將患處分泌物和滲出液進(jìn)行抽吸，在開(kāi)展外科清創(chuàng)將壞死組織徹底清除并暴露出新鮮創(chuàng)面。若分泌物和滲出量較多應(yīng)先開(kāi)展負(fù)壓封閉吸引進(jìn)行清除，保證創(chuàng)面清潔以預(yù)防再次感染。若患者分泌物和滲出液較多可外敷藻酸鹽類敷料[12]。需要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適敷料，若其傷口基底可見(jiàn)黃色腐肉或呈黑色，周圍干燥且有少量滲出液和壞死組織，建議使用水凝膠類有清創(chuàng)功效的凝膠進(jìn)行自溶性清創(chuàng)。若患者傷口周圍有大量滲液，組織紅腫伴有異味，同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升等感染癥狀時(shí)應(yīng)開(kāi)展藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇抗生素聯(lián)合納米銀抗菌或含銀離子敷料給予干預(yù)。

4.4 為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

由于營(yíng)養(yǎng)不良是誘發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，會(huì)對(duì)損傷的愈合產(chǎn)生不良影響，故需要為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)檢查，并根據(jù)其實(shí)際情況為其開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)治療患者需要補(bǔ)充充足的維生素C和A、蛋白質(zhì)，保證鋅等微元素?cái)z入量以促進(jìn)損傷愈合。

5.結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，神經(jīng)外科ICU呼吸機(jī)治療患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，需要醫(yī)護(hù)人員了解壓力性損傷的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)，明確壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取早期干預(yù)措施以預(yù)防壓力性損傷發(fā)生率。針對(duì)已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者需要給予對(duì)癥治療和干預(yù)，以提升壓力性損傷治療效果。