丁國強 張 瑛 白 舒 劉鴻運 張大勇 于四海

(承德醫(yī)學院附屬遼寧朝陽市中心醫(yī)院心胸外科,朝陽市 122000)

電視胸腔鏡手術(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)治療胸部疾病的價值已毋庸置疑,但在我國經濟欠發(fā)達地區(qū)的推廣還受到很多因素的限制[1]。2002年 11月至 2009年 7月我院施行電視胸腔鏡手術 287例次,效果良好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 260例,男 192例,女 68例,年齡 7～83歲,平均 34.2歲。病種包括:肺大皰氣胸 102例,急性膿胸 26例,慢性膿胸(包括結核性)15例,結核性胸膜炎包裹性胸腔積液 12例,縱隔良性腫瘤 20例,惡性縱隔腫瘤 3例,周圍型肺癌 11例,肺氣腫肺減容術 7例,肺結核瘤 7例,肺纖維瘤 1例,肺錯構瘤 11例,肺炎性假瘤 9例,葉外型肺隔離癥 1例,肺硬化性血管瘤 1例,食管癌 4例,食管平滑肌瘤 5例,食管結核1例,食管下段憩室 1例,賁門失弛緩癥 4例,心包積液 2例,胸外傷 10例,自發(fā)性壁層胸膜外血腫致血胸 1例,胸膜活檢 5例,右創(chuàng)傷性膈疝 1例。

287例次手術術式包括:肺大皰切除、胸膜固定術 128例次;縱隔腫瘤切除 22例,縱隔淋巴瘤活檢、125Ⅰ粒子植入術 1例;急性膿胸和結核性胸膜炎包裹性胸腔積液病灶廓清術 38例,慢性膿胸纖維板剝脫術 15例;肺良、惡性病變肺楔形切除或肺部分切除術 30例(其中 5例周圍型肺癌均為高齡或合并多種夾雜病),肺良性腫瘤摘除手術或腫瘤切除術 6例次,肺葉切除術 6例,肺氣腫肺減容術 7例;食管癌切除術 4例,食管平滑肌瘤摘除術 5例次,食管結核病灶清除術 1例,食管下段憩室切除術 1例,賁門失弛緩癥食管下段賁門肌層切開術 4例;心包積液心包開窗術2例;胸外傷包裹性及凝固性血胸清除、肺裂傷修補 10例,自發(fā)性壁層胸膜外血腫(血胸)血腫清除術 1例;胸膜活檢、胸膜固定術 5例、右創(chuàng)傷性膈疝膈肌修補術 1例。其中 1例結核性胸膜炎包裹性積液合并宮外孕行電視胸腹腔鏡同期手術。1例肺大皰合并肝血管瘤 VATS后行介入肝動脈栓塞術。雙側病變同期手術 27例,1例為左側自發(fā)性氣胸、肺大皰、右肺錯構瘤,其余 26例為雙側肺大皰。

1.2 手術方法 本組手術采用全身靜脈復合麻醉,雙腔管氣管內插管 254例,單腔管氣管內插管 6例(均為兒童病例)。基本手術方法按文獻[2]。

2 結 果

本組手術時間 35～345m in,平均 87.4min?；颊咝g后住院時間 3～35 d,平均 9.6 d。完全鏡下操作完成 259例次,輔助小切口手術 21例次。中轉開胸 7例次,中轉率 2.4%,原因包括 1例胸腔粘連損傷左鎖骨下靜脈,1例胸腔粘連損傷左鎖骨下動脈,1例胸腔粘連損傷食管,1例電鉤損傷右側胸廓內動脈,1例慢性膿胸纖維板無法剝脫,2例術中單肺通氣無法維持血氧,雙肺通氣無法繼續(xù)鏡下操作而中轉開胸。術中出現復張性肺水腫 1例,經積極處理后順利完成手術;膈肌損傷 1例,鏡下修補成功。術后胸部并發(fā)癥 30例次占 10.5%,其中肺漏氣超過 7天者 9例次;肺炎 8例次;呼吸功能障礙需呼吸機輔助 6例次;肺大皰氣胸拔管后再發(fā)氣胸 1例次,擬行胸腔引流加硬化劑治療,但患者拒絕后去外院開胸手術;肺不張 2例次;食管胸膜瘺 1例次;乳糜胸 1例次;膈神經損傷術后膈肌麻痹1例;急性肺動脈栓塞術后第 10天死亡 1例次。本組 249例獲隨訪 1～81個月,11例失訪。圍手術期死亡 1例,術后死亡 4例,其余均健在。自發(fā)性氣胸肺大皰術后 3例復發(fā),其中 3例為局限性少量氣胸,未經處理自愈。2例周圍型肺癌肺楔形切除術后局部復發(fā),經全身化療和病灶內125I粒子植入術控制良好。1例肺癌肺葉切除術后 5個月出現腦轉移,現帶瘤生存。術后死亡包括 1例惡性心包積液術后 35 d死于腎功能衰竭,1例慢性膿胸合并肺癌術后 15個月死于多發(fā)轉移,1例慢性膿胸術后 20個月死于腦出血,1例胸膜轉移癌術后 8個月死亡。

3 討 論

3.1 本組雙側病變同期手術 27例,1例為左側自發(fā)性氣胸、肺大皰、右肺錯構瘤,其余 26例為雙側肺大皰雙側同期手術。雙側病變同期手術有兩種方法實施手術:一種是先側臥位完成一側手術,再改變體位完成對側手術 4例;另一種是平臥術側前傾 30度角體位先完成一側手術,在采用相同體位完成另一側手術,此方法完成 23例。術中首先選擇病變嚴重的一側手術,如果順利再進行另一側手術。

3.2 單操作口VATS手術因無需使用一次性器械,能明顯降低手術費用,適合在經濟欠發(fā)達地區(qū)的推廣。本組單操作口完成手術 52例。病例選擇標準:除了符合VATS適應證以外,患者需具備以下條件:①自發(fā)性氣胸、肺大皰病例為青年患者,胸腔無明顯粘連;②膿胸患者病程≤4周;③血胸患者胸內無其他需要處理的病變,病程≤4周;④惡性胸腔積液患者病史≤4周,術前 CT顯示肺表面無明顯纖維板形成,預計肺能夠膨脹并且患者生存期≥3個月;⑤肺錯構瘤患者病灶位于肺邊緣靠近臟層胸膜,直徑≤3 cm;⑥頑固性心包積液患者心包無縮窄,預計生存期≥6個月[3]。

3.3 本組 21例 VATS輔助小切口手術,該類手術主要用于較大的縱隔腫瘤、肺葉切除、部分食管疾病、部分慢性膿胸或胸膜腔有致密粘連,以及術中并發(fā)癥需小切口處理時。它能使常規(guī)手術器械和內鏡器械相配合使用,同時也便于標本從切口取出,并可以減少手術材料消耗[4],同樣適合經濟欠發(fā)達地區(qū)應用。

3.4 我們選擇部分慢性膿胸病例實施 VATS治療,手術適應證是:病程在 6～8周以上,患者肺功能能耐受雙腔氣管插管單肺通氣麻醉,病變側肺內無廣泛破壞性病變,肺部感染得到有效控制,CT顯示胸膜纖維板與肺實質無明顯浸潤,預計纖維板剝脫后肺能夠膨脹,合并惡性腫瘤的患者估計生存期在 6個月以上[5]。手術成功的關鍵在于胸腔鏡觀察口的準確定位,還有因胸膜纖維板明顯增厚、胸膜粘連致密進入膿腔較為困難,術中需要足夠的耐心并細致操作,在盲視下憑手感分離出足夠的間隙置入胸腔鏡施術。術中膿腔留置多孔引流管全程引流非常重要,術后積極的引流管持續(xù)負壓吸引有促進肺漏氣停止,縮短引流時間的作用。本組15例慢性膿胸,僅 1例中轉開胸,說明通過慎重的選擇病例,部分慢性膿胸 VATS是可行的。

3.5 本組食管癌切除術 4例。3例先經上腹正中切口游離胃,然后右胸 VATS輔助小切口游離食管和清掃淋巴結,吻合器食管胃胸內吻合,手術順利。1例食管癌患者平臥右胸前傾30度位先經上腹正中切口游離胃,然后經右胸 VATS游離胸段食管和清掃淋巴結,最后胃經食管床拉至左頸部行食管胃吻合。該例手術雖然手術中較少一次翻身擺體位,但胸部操作非常困難,以至于損傷胸導管未能發(fā)現,術后出現乳糜胸,需二次手術結扎胸導管,教訓值得借鑒。

3.6 本組全胸腔鏡肺葉切除術 4例,我們體會該技術不但要求術者要有豐富的開胸手術經驗、還要有嫻熟的內鏡操作技巧和應對突發(fā)事件的處理能力。手術中肺動脈血管支的處理是最關鍵兇險的步驟,提前讓器械護士準備好紗布球用大彎鉗夾持好放在器械臺上備用非常重要,因為一旦動脈出血后臨時準備紗布塊壓迫勢必延誤時間,此時較兇猛的出血會噴濺到鏡頭上影響視野,使得鏡下無法看清出血點,造成被迫開胸止血的不利局面,陡增手術風險。本組1例手術中出血是因為翻動肺葉時器械刮碰肺動脈血管殘端造成出血,我們體會是肺葉切除后清掃淋巴結時過于樂觀,手術動作粗暴造成不良的后果。另外該出血的血管殘端是用可吸收夾處理的,可吸收夾體積相對較大,也對后續(xù)操作造成了不利影響,此點值得借鑒。但我們體會應用可吸收夾處理較小的動脈血管也有很大優(yōu)勢,一是可吸收夾夾閉血管操作簡單,較絲線結扎安全可靠;二是可吸收夾系鎖扣裝置不易脫落,且可吸收;三是可吸收夾較Endo-GIA費用低廉,可明顯降低手術費用,符合我國國情,便于該技術在經濟欠發(fā)達地區(qū)推廣。本組 1例右肺中葉切除,因葉間裂粘連嚴重無法顯露肺動脈,我們術中考慮中葉完全氣腫化肺毀損,所以大膽地切開肺實質解剖尋找肺動脈,成功切除肺葉,經驗值得借鑒。

3.7 胸膜固定術是防止氣胸復發(fā)的有效手段,各種方法均有效。但我們發(fā)現個別病例盡管曾經因為氣胸做過胸腔穿刺或閉式引流手術,但是在胸腔鏡探查時并未見胸膜粘連現象,此時單純胸膜摩擦行胸膜固定效果不肯定。我們采用電凝棒多點電灼肋骨內側面壁層胸膜,附加碘酒紗布或消毒搓澡巾塊摩擦第 5肋以上壁層胸膜直至廣泛滲血的方法,行胸膜固定術。因為電凝棒電灼造成的胸膜損傷較深,在手術后胸膜粘連的過程中容易形成牢固的粘連支撐點以增加胸膜粘連的可靠性,減少氣胸復發(fā),而且肋骨內側面壁層胸膜深層無肋間血管和神經走行,電灼不會造成血管神經損傷。

3.8 VATS術中血管、食管損傷是嚴重并發(fā)癥。本組中轉開胸 7例中有 3例系主要血管損傷,1例食管損傷。其中 3例為分離胸膜粘連時損傷,1例為電鉤誤傷,雖未造成嚴重后果,但我們體會均與操作不細致有關。

從本組 287例次VATS手術可以看出,只要我們積極努力的探索和研究改進 VATS技術,就能夠找到一條適合我國國情或當地經濟狀況的 VATS發(fā)展之路,以利于該技術的推廣,促進胸外科的進步。

[1] 白 舒,張 瑛,丁國強,等.經濟欠發(fā)達地區(qū)電視胸腔鏡手術治療體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2007,1(1):21-23.

[2] 王 俊.胸腔鏡和縱隔鏡手術圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:24-184.

[3] 張 瑛,白 舒,丁國強,等.單操作口電視胸腔鏡手術 49例臨床體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(2):172-174.

[4] 曲家騏,高 昕,侯唯平,等.616例胸腔鏡手術臨床應用體會[J].解放軍醫(yī)學雜志,2002,27(12):1107-1108.

[5] 張 瑛,白 舒,丁國強.電視胸腔鏡手術治療慢性膿胸 12例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7):616-617.