許進(jìn)昌

(廣西隆安縣人民醫(yī)院外科,隆安縣 532700)

高血壓腦出血是中老年人的常見(jiàn)病,具有起病急、進(jìn)展快、致殘率和死亡率高等特點(diǎn)。我科從 2003年 5月至 2009年5月采用小骨窗開(kāi)顱清除顱內(nèi)血腫手術(shù)治療高血壓腦出血 40例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 40例,其中男 27例,女 13例,年齡 35～78歲,平均 57.13歲,50歲以下 10例,51～65歲 21例,65歲以上 9例,病程 2 h～7 d,平均 18 h,腦出血超早期手術(shù)(不超過(guò) 6h)29例,非超早期手術(shù)(超過(guò) 6 h)11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有明確高血壓病史(3個(gè)月至 20年)共 34例,無(wú)明確高血壓病史 6例,所有病例均在術(shù)前有高血壓。按高血壓腦出血患者意識(shí)狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):Ⅰ級(jí) 2例,Ⅱ級(jí) 10例,Ⅲ級(jí) 14例,Ⅳ級(jí) 12例,Ⅴ級(jí)2例。臨床表現(xiàn)為右側(cè)偏癱 15例,左側(cè)偏癱 18例,失語(yǔ)癥 9例。根據(jù) GCS評(píng)分:12～14分 6例,8～12分 23例,6～8分 8例,3～6分 3例。其中合并肺氣腫病史 3例,合并肝功能異常者 4例,合并腎功能異常者 3例。

1.3 影像學(xué)資料 頭顱 CT示腦葉皮層下出血 10例,基底節(jié)區(qū)出血 16例,丘腦出血 11例,小腦出血 3例。血腫量根據(jù)多田氏公式計(jì):30～60mL 23例,60～90m L 12例,>90mL 5例。

1.4 手術(shù)時(shí)間 發(fā)病距手術(shù)時(shí)間 2h～72 h,其中≤6 h 15例,7～24h 19例,24～72h 6例。其中有 12例為發(fā)病后內(nèi)科保守治療意識(shí)障礙加重而手術(shù)治療。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)后處理 全麻完成后,根據(jù) CT掃描標(biāo)記血腫最大層面距皮層最近點(diǎn),盡量避開(kāi)重要功能區(qū)及大血管。頭皮作長(zhǎng)約 4 cm直切口,切開(kāi)頭皮各層,直達(dá)顱骨。用乳突拉鉤撐開(kāi)頭皮層,顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑約 3 cm,電灼硬膜后懸吊硬膜,星狀剪開(kāi)硬膜。選擇非功能區(qū)、避開(kāi)重要血管、距離血腫中心較近處為手術(shù)入路,用腦穿針定位血腫腔。切開(kāi)皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織,直達(dá)血腫腔見(jiàn)積血后,多可見(jiàn)凝血塊自行溢出,直視下清除血腫,血腫腔內(nèi)出血點(diǎn)用雙極電凝止血,血腫清除后用止血紗布貼覆血腫腔壁。對(duì)于血腫腔壁上的凝血塊不必強(qiáng)行吸除,血腫腔內(nèi)常規(guī)放置引流管一根,術(shù)后復(fù)查頭顱CT,觀察血腫清除程度。有剩余血腫的,在24 h后可經(jīng)腦內(nèi)引流管注射尿激酶 1萬(wàn) U,夾管 2～3 h放開(kāi)引流,2～3次/d。并根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況調(diào)整血腫腔內(nèi)引流管位置,確定拔管時(shí)間。術(shù)后保持血壓穩(wěn)定,預(yù)防顱內(nèi)壓增高,積極防治水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、上消化道出血、肝腎功能損害等并發(fā)癥,必要時(shí)早行氣管切開(kāi)?；颊卟∏榉€(wěn)定后及早行語(yǔ)言、肢體等神經(jīng)功能的康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

本組 40例高血壓腦出血患者,于術(shù)后 24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT,血腫清除 >90%以上者 11例,血腫清除 50%～90%者 21例,血腫清除 30%～50%者 8例,3例病人出現(xiàn)再發(fā)顱內(nèi)出血,2例病人出現(xiàn)大面積腦梗死,均再次行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后隨訪半年,死亡 6例,余34例按照日常生活能力分級(jí)法(ADL):Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)家庭日常生活能力,Ⅱ級(jí)為獨(dú)立日常生活能力并恢復(fù)部分社會(huì)生活,Ⅲ級(jí)為日常生活需他人幫助,Ⅳ級(jí)保留意識(shí)但臥床不起,日常生活需人幫助,Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài);其中Ⅰ級(jí) 6例,Ⅱ級(jí) 14例,Ⅲ級(jí) 8例,Ⅳ級(jí) 4例,Ⅴ級(jí) 2例。

3 討 論

高血壓腦出血引起的腦損害包括血腫對(duì)腦組織的壓迫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地清除腦內(nèi)血腫,減少直接或間接腦損傷及加強(qiáng)腦保護(hù)[1]。對(duì)于血腫量大、生命體征穩(wěn)定的患者,如及早手術(shù)解除血腫對(duì)周圍組織的壓迫,則有利于恢復(fù)(缺血性半暗區(qū))正常腦血流。高血壓腦出血的外科治療方法包括傳統(tǒng)的大骨瓣開(kāi)顱、小骨窗開(kāi)顱和立體定向等,但至今仍無(wú)確切統(tǒng)計(jì)資料表明何種治療方法在何種情況下治療最為有效[2,3]。總體來(lái)講,臨床選用的原則應(yīng)滿足下列條件:①能有效地清除血腫,解除腦受壓,緩解顱內(nèi)高壓,減輕血腫對(duì)腦組織的毒性作用;②盡可能減少對(duì)病人正常腦組織的損傷和干擾,從而有利于術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥;③止血明確可靠。根據(jù)這三條原則,還應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際病情,包括既往病史、全身狀況、年齡、出血部位、出血量等進(jìn)行綜合分析判斷,采取對(duì)病人最為有利的手術(shù)方式[3]。傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)有減壓充分、清除血腫徹底、止血效果切實(shí)可靠等優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),剪開(kāi)硬膜后,由于顱內(nèi)高壓使腦組織迅速疝出骨窗造成局部腦挫傷或局部缺血,手術(shù)對(duì)正常腦組織破壞較大,對(duì)深及重要功能區(qū)血腫療效差,致殘率高,適用于出血量大、腦疝形成需要去骨瓣減壓的病人。立體定向血腫抽吸術(shù)定位準(zhǔn)確,對(duì)于正常腦組織的干擾及損傷小,操作簡(jiǎn)便,對(duì)高齡、危重、無(wú)法承受全麻手術(shù)的患者可作為一種合理的選擇,其缺點(diǎn)是只清除部分血腫,不能直視下清除血腫和止血,由于碎血塊、壞死腦組織堵塞等原因,術(shù)后常常造成引流不充分,且對(duì)血腫腔周圍腦組織造成新的損傷,術(shù)后再出血發(fā)生率較高[4]。同時(shí),術(shù)后反復(fù)使用尿激酶注入血腫腔,增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,直視下清除血腫又基本上不加重腦組織損傷已成為可能。故一些學(xué)者在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn),形成了小骨窗血腫清除術(shù),使之發(fā)展成為兼有骨瓣開(kāi)顱和微創(chuàng)穿刺引流的優(yōu)點(diǎn),其主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為:①創(chuàng)傷小,時(shí)間短,采用小骨窗開(kāi)顱縮短了手術(shù)時(shí)間,皮層切口僅需 1.5 cm左右。②止血可靠,損傷小,可在直視下止血,特別是近年來(lái)顯微鏡的應(yīng)用,能放大手術(shù)野,提供良好的照明,精確操作,減少周圍腦組織的損傷。如術(shù)中出現(xiàn)血腫周邊毛細(xì)血管減壓后滲血,肉眼下止血困難,損傷大,則應(yīng)用顯微鏡能準(zhǔn)確辨認(rèn)小血管,清楚顯示出血點(diǎn),避免新的損失出血。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者,如能采取直視下清除血腫并徹底止血,術(shù)后再出血幾率將大為減少,應(yīng)該提倡盡早手術(shù),盡快打破惡性循環(huán),減少死亡率,提高患者生活質(zhì)量[5]。另外相對(duì)于骨瓣開(kāi)顱,其住院時(shí)間縮短,費(fèi)用減少,因其損傷較小,故并發(fā)癥少。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心單盲研究顯示,小骨窗血腫清除術(shù)預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除,可以降低手術(shù)病死率與致殘率[2]。

手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證的選擇是小骨窗開(kāi)顱術(shù)成功的關(guān)鍵。高血壓腦出血為短暫性出血,一般在出血后 0.5h形成血腫,6～7 h出血停止[6]。由于血腫的急性膨脹,可導(dǎo)致局部微血管缺血痙攣,梗塞壞死,由于血腫分解產(chǎn)物的損害作用,可使腦組織由近及遠(yuǎn)發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。一般 6～7 h后出現(xiàn)水腫,緊靠血腫的腦細(xì)胞壞死,出現(xiàn)不可逆損害,12 h達(dá)到中度水腫,24 h達(dá)到重度水腫[7]。且血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),其周圍發(fā)生水腫使腦組織不可逆損害越重,臨床癥狀不斷惡化,病殘病死率就越高。超早期手術(shù)可在血腫周圍腦組織缺血、壞死、水腫發(fā)生之前就予以清除大部分血腫,使血腫腔減壓,是最大限度減少腦組織損傷、阻止腦水腫惡化的最佳方法[8]。因此許多學(xué)者特別提倡早期手術(shù),以及早期減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫,這樣有利于恢復(fù)(缺血性半暗區(qū))正常腦血流,有效制止這些不可逆損害變化,減少腦組織的繼發(fā)性損害,降低病死率。因此,適時(shí)、恰當(dāng)?shù)难[清除,特別是在水腫出現(xiàn)前,甚至在出血未止時(shí)有效止血和清除血腫是挽救患者生命和提高患者生存質(zhì)量的有效手段之一。對(duì)于手術(shù)指征,結(jié)合本組病例綜合分析,作者體會(huì)有以下幾點(diǎn)有助于病例的選擇:①出血部位:小骨窗開(kāi)顱適合于腦葉及基底節(jié)區(qū)出血,而對(duì)深部的丘腦出血效果不佳;②出血量:由于小骨窗開(kāi)顱術(shù)視野不廣,如果血腫范圍過(guò)大,很難全部清除血腫,并且止血困難,30～60mL血腫比較適宜;③術(shù)前意識(shí)狀態(tài):Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù),Ⅱ、Ⅳ級(jí)患者大多數(shù)適合手術(shù),Ⅴ級(jí)患者一般不考慮手術(shù)。當(dāng)然小骨窗開(kāi)顱由于創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,必要時(shí)手術(shù)指征可適當(dāng)放寬,但對(duì)于出血后病情進(jìn)展迅猛,短期內(nèi)腦疝形成或進(jìn)入深昏迷者,以及出血后就診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò) 24 h)、腦水腫明顯者,不提倡采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療,此時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮搶救生命,及時(shí)進(jìn)行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)以充分減壓。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療是影響小骨窗開(kāi)顱術(shù)預(yù)后的另一關(guān)鍵。因此,術(shù)后控制血壓穩(wěn)定在一個(gè)相對(duì)安全的水平,避免血壓波動(dòng)過(guò)大是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。對(duì)術(shù)后短期不能蘇醒的患者,應(yīng)早期氣管切開(kāi),有利于保證呼吸道通暢和肺部感染的預(yù)防和控制。術(shù)后使用胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑,防止上消化道出血。定期復(fù)查腎功能,保持出入量平衡和控制脫水藥用量。高血壓腦出血患者基本都有全身性基礎(chǔ)疾病,因此在治療同時(shí)要注意各個(gè)系統(tǒng)的功能保護(hù),這樣才能改善患者的預(yù)后。

[1] 楊 松,吳海春,蘭 杰,等.微創(chuàng)手術(shù)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(9):1389-1391.

[2] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32):238-242.

[3] 周良輔,龐 力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療 -前瞻隨機(jī)多中心研究[J].中華臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(2):151-154.

[4] 毛 群,勾俊龍,邢復(fù)明,等.立體定向抽吸血腫輔以大劑量尿激酶治療幕上腦出血[J].中國(guó)腦血管病雜志,2004,1(7):306-308.

[5] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:686-689.

[6] 陳錦峰,丁育基,張子平,等.高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素[J].中華外科雜志,2005,34(3):160-163.

[7] Hall CE,Grotta JC.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurl Neruosci Rep,2005,5(1):29-35.

[8] 周 全,肖紹文,譚源福,等.小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,1(4):245-248.