呂朝陽，徐珊

（1.永康市婦幼保健院 小兒外科，浙江 金華 321300；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310003）

保留尿道板尿道卷管成形術(shù)（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）即Snodgrass術(shù)已成為目前尿道下裂手術(shù)治療的主流術(shù)式[1]。我們從2002-2009年開始在采用此術(shù)式治療尿道下裂的基礎(chǔ)上同時采用去表皮組織瓣雙重覆蓋技術(shù)治療小兒陰莖體型尿道下裂13例，取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組選擇2002年2月至2009年3月間住院手術(shù)治療的先天性尿道下裂患兒13例，年齡2～11歲，平均年齡4.2歲。均為陰莖體型尿道下裂，陰莖向腹側(cè)彎曲小于30 °。

1.2 手術(shù)方法 采用Snodgrass術(shù)聯(lián)合去表皮組織瓣雙重覆蓋技術(shù)一期尿道成形。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d及術(shù)晨排空大便，清潔外陰，術(shù)前1 d使用抗生素（一般使用泌尿系統(tǒng)敏感的頭孢類抗生素）。

1.2.2 手術(shù)經(jīng)過：龜頭牽引，切開膜狀尿道，置入8號硅膠氣囊導(dǎo)尿管，沿尿道板兩側(cè)平行切開(寬約1.0～1.2 cm)陰莖皮膚，切緣環(huán)繞尿道外口U型向陰莖頭延長直至尿道溝頂端。距冠狀溝0.5cm環(huán)行切開包皮并脫鞘至陰莖根部，切除所有纖維瘢痕組織，伸直陰莖；陰莖下曲較明顯者，采用陰莖背中線兩側(cè)白膜縱切折疊術(shù)直至陰莖完全伸直[2]。從尿道口至陰莖頭正中切開尿道板中線，深度達(dá)陰莖深筋膜；包繞硅膠導(dǎo)尿管以7-0吸收線連續(xù)縫合形成新尿道達(dá)龜頭頂端。于陰莖背側(cè)包皮內(nèi)外板之間切開包皮，仔細(xì)分離內(nèi)外板系膜，注意保留各自系膜血管直達(dá)陰莖根部，切除包皮內(nèi)板，保留的系膜組織正中切開達(dá)陰莖根部，順勢繞致陰莖腹側(cè)，將一側(cè)組織瓣局部加蓋在成形尿道表面，6-0吸收線縫合數(shù)針固定；另一側(cè)組織瓣覆蓋在已經(jīng)固定的組織瓣表面并縫合固定。修剪包皮覆蓋創(chuàng)面，保持陰莖腹側(cè)創(chuàng)口縫線在正中位置。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后陰莖體用網(wǎng)眼凡士林紗及網(wǎng)眼紗布固定包扎4～5d拆除，創(chuàng)面用紅霉素軟膏外用保護，術(shù)后用消炎痛栓鎮(zhèn)痛治療。7～12d視創(chuàng)面愈合情況拔除導(dǎo)尿管。所有患兒均未行膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后隨訪1～6個月。

1.3 結(jié)果 術(shù)后10～14d出院，所有患兒獲得隨訪。3例出現(xiàn)尿道瘺，2例位于冠狀溝，1例位于原尿道開口部位，一次手術(shù)成功率為76.92%。2例已于術(shù)后半年行尿瘺修補后治愈，1例仍待手術(shù)。無尿道狹窄病例，陰莖勃起時無彎曲，陰莖外觀滿意。

2 討論

尿道下裂是小兒常見的外生殖器先天畸形，國內(nèi)男性圍生兒尿道下裂總患病率為4.7/萬左右[3]。其手術(shù)方法繁多，但沒有一種手術(shù)方法適合所有的患兒。自1994年Snodgrass提出TIP[4]以來，此術(shù)式以其有效、安全、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢在全球得到廣泛應(yīng)用[1，5]。專家認(rèn)為在尿道下裂的手術(shù)中，一般應(yīng)該達(dá)到：①陰莖完全伸直。②尿道開口正位。③排尿通暢，無尿瘺、尿道狹窄。④成人后可以進行正常的性生活[6]。另外陰莖外觀的美觀也是患兒的較為強烈的要求[7]。Snodgrass術(shù)在遠(yuǎn)端型尿道下裂患兒的治療中，基本可以達(dá)到上述效果，重要的一點就是外觀較為滿意，這也是該術(shù)式得到許多泌尿外科醫(yī)師認(rèn)可的主要原因。

在臨床實踐中，我們認(rèn)為采用帶血管的組織瓣加蓋成形的尿道是Snodgrass中較為重要的一個環(huán)節(jié)，可有效減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，這在以往的文獻(xiàn)中已有相關(guān)報道。由于包皮內(nèi)外板有著較為豐富且獨立的血供，利用包皮內(nèi)板的帶血管蒂組織瓣雙重覆蓋新尿道可有效減少新尿道張力， 避免縫線的重疊， 增加了新尿道的覆蓋組織層的厚度，同時血運良好的組織瓣可提高對感染的抵抗能力，減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生率。在取去上皮組織瓣過程中，我們認(rèn)為：①要嚴(yán)格按照顯微外科的操作原則，在內(nèi)外板系膜的分界層面分離組織瓣，避免血管損傷引起組織壞死，必要時采用放大鏡進行操作。②組織瓣應(yīng)該盡可能做到無張力重疊覆蓋在成形尿道上。③清除組織瓣下積血以減少感染機會。

在臨床治療中，我們認(rèn)為怎樣減少手術(shù)創(chuàng)傷也是非常重要的環(huán)節(jié)，我們在手術(shù)中采用的是硅膠的氣囊導(dǎo)尿管，有別于常用的乳膠導(dǎo)尿管，管壁光滑不易堵塞，也不易引起細(xì)菌感染，所以可以不行膀胱造瘺術(shù)及尿道沖洗，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及患兒的痛苦；術(shù)中采用7-0可吸收線也減少了術(shù)后的線結(jié)排異反應(yīng)；手術(shù)后在徹底清除皮下積血后，以網(wǎng)眼凡士林油紗及網(wǎng)眼紗布加壓包扎陰莖，有效解決了手術(shù)以后的水腫及出血，也有效減少了護理人員的護理工作，提高手術(shù)的成功率。另外手術(shù)后適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療也有利于患兒恢復(fù)，減輕患兒家屬的焦慮心情。

[1] 徐珊,唐達(dá)星,吳德華,等. 尿道板卷管尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂[J].中華男科學(xué)雜志,2005,11(5):368-370.

[2] 唐達(dá)星,吳德華,顏水衡,等. 先天性陰莖彎曲的手術(shù)矯治[J]. 中華男科學(xué)雜志,2006,12(7):622-624

[3] 靳蕾,葉榮偉,張卓琳. 中國部分地區(qū)男性圍生兒尿道下裂的流行特征[J]. 中國生育健康雜志,2008,l9(5):284-288.

[4] Snodgrass W. Tabularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol,1994,151(4):464-466.

[5] Borer JG,Bauer SB,Peters CA,et al. Tabularized incised plate urethroplasty: expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias[J]. J Urol,2001,165(3):581-585.

[6] 黃澄如.實用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:330-331.

[7] 李旭良.尿道下裂的治療應(yīng)注意提高遠(yuǎn)期療效[J].中華小兒外科雜志,2005,26(10):505.