斯洋，許崇永，洪瑞鎮(zhèn)，黃崇權(quán)

（1.溫州市第二人民醫(yī)院 CT室，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 CT室，浙江 溫州325027）

以往結(jié)腸病變主要依賴于腸鏡檢查，但內(nèi)窺鏡檢查缺點是部分患者不能耐受，腸鏡不能通過狹窄部位，無法觀察病變與周圍組織關(guān)系。由于腸道解剖結(jié)構(gòu)特殊，常規(guī)CT在腸道腫瘤診斷中有一定局限性。隨著近年來多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應用，腸道腫瘤的早期診斷和治療得到了很大提高。筆者搜集我院2007年1月-2009年8月內(nèi)鏡診斷或懷疑結(jié)腸疾病患者50例，均行低張造影+MSCT三期動態(tài)增強+多平面重組，探討該方法在結(jié)腸疾病中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組50例中，男32例，女18例，年齡35～86歲，平均年齡58.6歲，病程3 d～3年。其中結(jié)腸癌40例，回盲部Crohn病2例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，非霍奇金淋巴瘤2例，乙狀結(jié)腸腺瘤1例，陰性3例。臨床以腹痛、消瘦及消化道出血就診40例，慢性腹瀉及大便性狀改變6例，不明原因長期腹部不適而臨床高度懷疑結(jié)腸疾病的患者4例。所有病例均經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理證實。

1.2 檢查方法 使用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed 16層螺旋CT機，患者檢查前1天少渣飲食，檢查當天空腹口服2.5%甘露醇2000～2500 mL，檢查前15～20 min肌注654-2 20 mg（有禁忌證者除外），50例患者均行MSCT平掃及三期增強掃描及MPR重建。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，必要時針對感興趣區(qū)改變患者體位進行加掃。掃描參數(shù)：管電流平掃310 mA，管電壓120 kV，增強360 mA，螺距1.375∶1，層厚5 mm，動脈期延遲25～30 s，靜脈期延遲60～90 s，肘靜脈團注，流率3.0～3.5 mL/s，對比劑為300 mgI/mL碘比樂或歐乃派克80～100 mL。圖像后處理在ADW 4.2工作站上進行，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.0 mm。

2 結(jié)果

50例MSCT檢出陰性4例，陽性46例（占92%）。低張造影+MSCT三期動態(tài)增強+多平面重組，對病變的敏感性為100%，準確率為97.2%，在40例結(jié)腸癌中，其T、N、M分期準確性分別為92.5%、87.5%及97.5%。各疾病的MSCT表現(xiàn)如下：①40例結(jié)腸癌中，升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸13例，盲腸1例，直腸14例，病理中分化腺癌31例，低分化腺癌5例，黏液腺癌4例。MSCT表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，局部可見軟組織腫塊，腸壁僵硬，腸腔狹窄，近端腸管不同程度擴張，增強掃描可見病灶不均勻強化。病灶局限于腸腔內(nèi)28例（見圖1），突破漿膜層12例（見圖2），腸腔明顯狹窄6例，侵犯周圍脂肪間隙及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例（見圖3），遠處轉(zhuǎn)移5例。②回盲部Crohn病2例，表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則潰瘍，結(jié)腸袋增厚、僵硬變形，腸腔狹窄（見圖4）。③潰瘍性結(jié)腸炎2例，病灶位于左半結(jié)腸，以降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為著，腸壁增厚，邊緣呈鋸齒狀，腸管呈“臘腸樣”僵直改變（見圖5）。④結(jié)腸非霍奇金淋巴瘤2例，表現(xiàn)為升結(jié)腸近端腸壁不規(guī)則增厚，累及腸管較長，1例腸腔呈動脈瘤樣擴張，周圍境界尚清，鄰近腹膜后間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大（見圖6）。⑤乙狀結(jié)腸腺瘤1例，表現(xiàn)為一直徑約1.2 cm結(jié)節(jié)向腸腔內(nèi)突出，表面較光整，相應腸腔狹窄，腸周脂肪間隙清晰。

圖1 結(jié)腸癌，降結(jié)腸壁不規(guī)則增厚，局部形成軟組織腫塊，腸腔偏心性狹窄，增強后腫塊呈不均勻強化(白箭)

圖2 直腸癌，直腸壁不規(guī)則增厚，漿膜層外見絮狀密度增高影，不均勻強化(黑箭)

圖3 結(jié)腸癌，升結(jié)腸壁不規(guī)則形增厚，中度不均勻性強化，其周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大及條片狀影(白箭)

圖4 回盲部Crohn病，回盲部腸壁不規(guī)則潰瘍，結(jié)腸袋增厚、僵硬變形，腸腔變窄(白箭)

圖5 潰瘍性結(jié)腸炎，降結(jié)腸中下段腸壁增厚，邊緣略呈鋸齒狀，腸管呈“臘腸樣”僵直改變(白箭)

圖6 非霍奇金淋巴瘤，升結(jié)腸近壁不規(guī)則增厚，累及腸管較長，腸腔動脈瘤樣擴張(白箭)

3 討論

低張造影MSCT檢查是通過對腸道低張準備充分的患者，使結(jié)腸充盈擴張滿意后行CT掃描檢查。本組檢查病例中，大部分患者平掃就可發(fā)現(xiàn)病灶，增強掃描病灶顯示更加清晰，更易于觀察病變是否突破漿膜層及周圍浸潤、遠處是否轉(zhuǎn)移。通過多平面重組可有效減少和消除容積效應，對病灶進行準確定位，同時觀察病變有無供血血管及引流血管[1]，進而判斷病變浸潤范圍和腸管周圍情況，以提高T分期準確率及確定腫瘤病變N及M分期。劉文謹?shù)萚2]認為，MSCT薄層掃描+MPR后重建技術(shù)對明確梗阻點、梗阻原因和范圍有很大的幫助，提高了準確率，并且直觀地顯示了病變的空間形態(tài)與周圍組織的毗鄰關(guān)系，對臨床醫(yī)師術(shù)前診斷及手術(shù)方式的選擇有重要的指導意義。本組40例結(jié)腸癌中，5例纖維內(nèi)鏡僅表現(xiàn)為腸壁局限性隆起，6例因腸腔狹窄無法通過，而在低張MSCT三期圖像中可以清晰地顯示病變的部位、大小、腸壁侵犯、狹窄段長度及近端腸腔擴張情況。本組1例淋巴瘤誤診為結(jié)腸癌，病變累及腸管范圍較小，經(jīng)腸鏡活檢確定診斷。3例陰性病例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變。此前，Laghi等[3]應用結(jié)腸充氣MSCT掃描，結(jié)腸癌分期準確率達到96.9%。鐘月芳等[4]報道MSCT低張造影對結(jié)腸癌的檢出敏感性為100%，分期準確性為82.4%，與本組病例結(jié)果相仿。

常規(guī)CT掃描采用的陽性造影劑或腸道內(nèi)的氣體，均易產(chǎn)生偽影，容易掩蓋小病灶而導致漏診，同時，增強掃描時病灶的強化與陽性造影劑的密度差別小，非常不利于病變的顯示。本組患者在檢查過程中，通過低張減少腸道蠕動偽影，通過口服2.5%的等滲甘露醇充分擴張腸腔，減少腸皺襞及假性狹窄，通過動態(tài)增強掃描更可獲得動脈期、靜脈期及延遲期的多時相掃描圖像，利于觀察病變血供、強化程度及有無供血血管及引流血管，提高了血管與淋巴結(jié)的鑒別能力[1]。必要時通過變化體位更好地顯示病變部位、大小、范圍及浸潤程度。腸腔內(nèi)對比劑的選擇對于結(jié)腸病變的檢出尤為重要，本組水作為檢查對比劑，與結(jié)腸壁具有良好的對比效果，正常結(jié)腸壁在低張充水的狀態(tài)下顯示清晰，腸腔擴張內(nèi)徑在4.0～6.5 cm之間，腸壁厚度小于5 mm，腸壁強化表現(xiàn)為2或3層結(jié)構(gòu)[5]。腫瘤病灶與正常腸壁對比分明，顯示更清楚。本組病例中，在常規(guī)普通CT檢查時，10例均因腸道擴張不佳或病灶過小而漏診，其中結(jié)腸癌6例，回盲部Crohn病1例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，結(jié)腸腺瘤1例。而通過低張造影+MSCT三期動態(tài)增強+多平面重組，對病變的敏感性為100%，準確率為97.2%，在40例結(jié)腸癌中，其T、N、M分期準確性分別為92.5%、87.5%及97.5%。因此，低張造影+MSCT薄層增強掃描可以提高結(jié)腸微小病變的檢出率及敏感性，確定病灶累及范圍，為臨床治療及預后評估提供更多有價值的影像學信息。所以，筆者認為MSCT低張造影掃描技術(shù)是診斷結(jié)腸疾病的一種安全、簡便、有效的方法。

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