王磬 梅擁平

膽總管結(jié)石是臨床上最常見的膽系疾病之一。其常引起膽道嵌頓梗阻而出現(xiàn)黃疸，伴發(fā)感染可引起急性梗阻性化膿性膽管炎。嚴重者可引起感染性休克而死亡，同時可并發(fā)膽源性胰腺炎，因此膽總管結(jié)石早期診斷、早期治療對預(yù)后有極其重要的意義。經(jīng)典的膽總管探查指征范圍很廣，積極探查患者往往探查陰性率較高，而不作探查往往會造成結(jié)石殘留，對患者造成了不必要的影響。超聲波檢查(US)、磁共振胰膽管造影(MRCP)是臨床常用的檢查方法。US是臨床首選的非侵人性檢查方法，但US對膽總管結(jié)石的敏感性較低，尤其是對于膽總管下段結(jié)石的陽性檢出率更低?，F(xiàn)將近年來我院膽總管手術(shù)病例作一回顧性分析，旨在評價彩色B型超聲(B超)和核磁共振膽管造影對膽總管下段的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月1日至2008年6月30日行膽總管探查手術(shù)362例，其中34例在手術(shù)前的B超檢查中膽總管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石樣病變，31例在手術(shù)前經(jīng)MRCP檢查后證實，而另3例為膽囊切除術(shù)后，原癥狀再發(fā)入院，做MRCP后發(fā)現(xiàn)為膽總管下段結(jié)石，占總膽總管手術(shù)的比例為9.4%。34例中，男15例，女19例;年齡29～88歲，平均年齡54.5歲。

1.2 方法 將手術(shù)證實為膽總管下段結(jié)石，手術(shù)前B超檢查沒發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前MRCP檢查發(fā)現(xiàn)的病歷，收集進行回顧性研究。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前肝功能情況 患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(PT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(OT)、乳酸脫氫酶(LDH)、總膽紅素(SB)、直接膽紅素(DSB)測定情況。見表1。

表1 患者術(shù)前肝功能指標測定 例

2.2 B超結(jié)果 正?；驘o結(jié)石25例，顯示不清9例，其中伴有胰腺炎6例。

2.3 MRCP結(jié)果 均提示膽總管下段結(jié)石。

2.4 手術(shù)中所見 術(shù)中探查膽總管，均有結(jié)石，直徑0.2～1.5 cm。

3 討論

3.1 膽總管可以分為4段，臨床上一般將膽總管的胰段和十二指腸段稱為膽總管下段。膽總管下段結(jié)石在臨床上具有非常重要的意義:膽總管下段的結(jié)石容易導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，危及生命;其次膽總管下段結(jié)石也是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要誘因;手術(shù)后遺漏的膽總管結(jié)石往往需要再手術(shù)或ERCP取石等，是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的因素之一。手術(shù)前的正確診斷除了需要在癥狀、體檢和化驗的正確判斷外，臨床上目前對影象學(xué)檢查的依賴似乎更為重要。體表超聲診斷膽道結(jié)石的價值已屬公認，其對膽囊結(jié)石的正確檢出率可高達95%以上。但是超聲檢查對膽總管下段結(jié)石的顯示率僅達36% ～54%［1］。假陰性的主要原因:(1)受膽總管下段前方胃、十二指腸、橫結(jié)腸內(nèi)氣體干擾;(2)管腔本身細而彎曲，膽汁充盈少;(3)結(jié)石部位深.聲束不能垂直投射，而缺乏聲影;(4)結(jié)石位于重力的最低點，而不移動，診斷就較困難。MRCP是1991年由Waltnerf首先提出的概念，經(jīng)幾年的臨床運用，已逐漸發(fā)展成熟。其原理是利用膽汁和胰液含有大量水份，并有顯著長于周圍組織的T2馳豫時間的特點。采用T2加權(quán)突出顯示前兩者的高信號，通過重建獲得類似直接膽道造影的胰膽管圖像.故在胰膽管疾病診斷方面具有其獨特的作用及廣泛的應(yīng)用前景。

3.2 “對于伴有膽道下端梗阻的膽源性胰腺炎必須及時手術(shù)治療或ERCP取石引流”的觀點，目前已經(jīng)成為共識。本文所收集的病例中，有6例以膽源性胰腺炎為主要疾病入院。此時，要正確判斷膽總管內(nèi)有無結(jié)石、是否引起膽總管梗阻已成為決定治療方案的分水嶺。由于胰腺炎的存在，膽總管下段前方胃、十二指腸、橫結(jié)腸內(nèi)氣體干擾更為嚴重，使B超判斷膽總管內(nèi)是否存在結(jié)石十分困難［4］，甚至有時連膽總管都無法顯示。本組6例中B超僅有1例顯示膽總管擴張，膽總管下段顯示不清，其余5例膽總管不擴張，膽總管內(nèi)也無結(jié)石顯示。而相應(yīng)的MRCP卻明確地顯示膽總管下段有結(jié)石樣低信號，并且造成膽總管梗阻，需要外科干預(yù)。手術(shù)探查也證實MRCP的結(jié)果。

3.3 膽總管下段內(nèi)結(jié)石的性質(zhì)和大小也可能造成B超檢查假陰性［5］。本組手術(shù)證實為微小結(jié)石(≤0.3 cm)共4例，松散型的泥砂樣結(jié)石1例。還有1枚1.0 cm的結(jié)石，由于其為白色透明樣結(jié)石(非膽固醇、非膽色素結(jié)石)也未能在B超檢查中發(fā)現(xiàn)。

3.4 在34例患者中，可以明顯地發(fā)現(xiàn):肝功能異29例(86%)，尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高最明顯。生化檢查表現(xiàn)為SB和DSB升高的19例(55.9%)。因此對于伴有肝功能異常的膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，B超檢查未發(fā)現(xiàn)明確的膽總管內(nèi)結(jié)石時 MRCP檢查可能是十分有益的［6，7］。

綜上所述，膽總管下段結(jié)石的術(shù)前診斷以MRCP的檢出率為高;對于B超發(fā)現(xiàn)膽總管有炎癥，而無結(jié)石發(fā)現(xiàn)時，MRCP檢查可能是需要的;做腹腔鏡膽囊切除術(shù)前，常規(guī)做MRCP檢查可能是有幫助的。

1 Sodickson A，Mortele KJ，Barish MA，et al.Three-dimensional fast-recovery fast spin-echo MRCP:comparison with two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques.Radiology，2006，238:549-559.

2 Aube C，Delorme B，Yzet T，et al.MR cholangiopancreatography versus endoscopic sonography in suspected common bile duct lithiasis:a prospective，comparative study.Am JRoentgenol，2005，184:55-62.

3 鐘亮，陳克敏，丁小龍，等.磁共振胰膽管成像的臨床應(yīng)用研究.臨床放射學(xué)雜志，1999，18:416-420.

4 陸明園，趙幼冰，楊勇.CT、MRI及MRCP診斷膽總管結(jié)石臨床價值評價.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，14:293-294.

5 續(xù)晉銘，盧曉玲，金葉.磁共振胰膽管造影結(jié)合多種MRI技術(shù)在胰膽管疾病診斷中的價值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20:1100-1102.

6 彭衛(wèi)軍，周康榮，陳財忠，等.磁共振膽道造影在膽道梗阻定位術(shù)定性診斷中的價值.中華放射學(xué)雜志，1997，31:671.

7 管紅梅，楊亞芳，田俊.胰膽管疾病的磁共振胰膽管成像影像分析.實用醫(yī)技雜志，2007，14:680-681.