葉飛輪 高富雷

葉飛輪 高富雷

目的探討改良Keller手術(shù)治療外翻畸形的臨床療效。方法根據(jù)術(shù)前對外翻畸形的評估，從切口的設(shè)計(jì)、近節(jié)趾骨的截骨方式和截除量、跖趾關(guān)節(jié)兩側(cè)力學(xué)平衡的矯正和術(shù)后的康復(fù)等幾個(gè)方面改良Keller手術(shù)。2005年至2009年，采用此改良Keller術(shù)式治療趾外翻36例（62足）。所有患者均進(jìn)行隨訪并獲得相應(yīng)資料，對趾畸形的矯正程度、疼痛癥狀的改善及行走功能的恢復(fù)等進(jìn)行充分評估。結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪1～3年，療效優(yōu)46足，良11足，可3足，差2足?？們?yōu)良率達(dá)92%，效果滿意。結(jié)論改良的Keller手術(shù)方法治療外翻，尤其是重度外翻畸形患者，能有效改善足部癥狀，恢復(fù)行走功能，并發(fā)癥較少。

外翻；改良Keller手術(shù)；跖骨

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共36例（62足），均為女性，雙足28例，單足6例；年齡42歲～67歲，平均54.8歲。所有患者均訴足前部及趾疼痛，穿鞋步行不適。X線檢查示第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成，并伴有囊炎，足橫弓有不同程度塌陷，另存在有第2～3跖骨頭下痛性胼胝體?；颊咝g(shù)前均測量外翻角（HVA）及第1、2跖骨間角（IMA），結(jié)果示：HVA為18°～57°，平均37.6°；IMA為10°～16°，平均13.2°。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患肢上止血帶，采用腰麻，于第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)梭形切口，切除因骨贅增生突起而形成的多余且增厚的皮膚組織，以弓形向上呈舌狀瓣切開跖趾關(guān)節(jié)囊[2]，再分別向背側(cè)、跖側(cè)剝離，翻開并顯露跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和近節(jié)趾骨的近端，用擺鋸沿跖骨頭內(nèi)側(cè)矢狀溝切除增生骨贅，并用骨剪修整截骨緣。再將近節(jié)趾骨從跖骨頭處脫位，以擺鋸切除趾骨近端約1/4，使截骨后的跖趾間隙在0.6～1.0 m之間，再用骨銼將截骨面仔細(xì)磨光修整，使其成圓鈍的球凹狀，以適應(yīng)跖骨頭關(guān)節(jié)面。然后外翻狀態(tài)下牽引趾，經(jīng)關(guān)節(jié)腔切開并松解外側(cè)的攣縮關(guān)節(jié)囊，并可在剝離后將位于趾骨近端外側(cè)的內(nèi)收肌腱予切斷，使得跖關(guān)節(jié)恢復(fù)至中立位，再將截骨后殘留的部分骨膜及軟組織，縫合后覆蓋于跖骨頭和趾骨近端之間，以防止術(shù)后的摩擦性疼痛。最后，剝離并切除增厚的囊內(nèi)側(cè)壁組織，保留外壁以覆蓋骨贅切除后的粗糙骨面，4號線重疊縫合關(guān)節(jié)囊瓣。放開止血帶后徹底止血，逐層縫合切口，在第1、2趾間放置紗布墊，以使趾處于輕度內(nèi)翻位，并用棉墊加壓包扎足前部。

1.3 術(shù)后處理

早期囑患者抬高患肢臥床休息，術(shù)后3 d待疼痛緩解后盡早開始趾的拔伸訓(xùn)練，術(shù)后7 d則開始進(jìn)行跖關(guān)節(jié)的主動伸屈活動，術(shù)后2周拆線。患者可下地用足跟負(fù)重行走，后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，直至恢復(fù)正常行走。

1.4 療效評定

2 結(jié)果

本組36例（62）足術(shù)后隨訪1～3年。術(shù)后4周均攝患足X線正位片，并測量HVA和IMA，結(jié)果：術(shù)后HVA為12°～19°，平均15.3°；IMA為7°～12°，平均9.6°。術(shù)后患足外形均感滿意，行走時(shí)疼痛癥狀基本消失，足橫弓塌陷大部分得到恢復(fù)，足底部胼胝體消失或明顯減輕，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛或內(nèi)翻等并發(fā)癥(圖1)。術(shù)后療效評估結(jié)果示：優(yōu)46足（74%），良11足（18%），可3足（5%），差2足（3%），優(yōu)良率為92%。

圖1 雙足拇外翻畸形患者手術(shù)前后對比（左：術(shù)前；右：術(shù)后）

3 討論

我們在傳統(tǒng)Keller方法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，并結(jié)合了軟組織手術(shù)的一些優(yōu)點(diǎn)：①在手術(shù)切口的設(shè)計(jì)上，把關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的弧形切口改為梭形切口，以切除長期摩擦增生而變厚的瘢痕皮膚。而呈舌狀瓣切開關(guān)節(jié)囊，既能使內(nèi)、外兩切口不處于同一個(gè)平面以減少皮膚與皮下組織的粘連，又有利于縫合時(shí)能充分收緊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，有效地矯正外翻。切除增厚囊的內(nèi)側(cè)壁時(shí)保留舌狀瓣的外壁層以覆蓋切除骨贅后的截骨面，還能避免皮膚和骨面粘連造成的摩擦疼痛；②在近節(jié)趾骨的截骨量和截骨方式上，我們認(rèn)為截除約1/4，使得跖趾間隙能容納一指尖即可，截骨量過多會導(dǎo)致趾骨明顯短縮，使伸屈肌腱過于松弛而無力，負(fù)重時(shí)有明顯跖骨頭下疼痛發(fā)生。而截骨方式上，我們將趾骨的截骨面磨光修整為球凹形，以適應(yīng)跖骨頭的運(yùn)動，并用部分骨膜和囊組織覆蓋，以期術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)恢復(fù)功能后，減少摩擦性疼痛和趾活動度受限的可能性；③跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)力學(xué)平衡的調(diào)整，這在傳統(tǒng)Keller方法中是未被重視的一個(gè)方面。生理狀態(tài)下，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的展肌腱和外側(cè)的收肌腱保持著生物力學(xué)的平衡，外翻時(shí)展肌腱發(fā)生移位，使得收肌失去拮抗，加重外翻。并且，在不少重度外翻病例中，術(shù)前查體將外翻趾被動糾正畸形時(shí)，患者均感到跖關(guān)節(jié)外側(cè)有不同程度的緊張感，是因?yàn)槭占『屯鈧?cè)關(guān)節(jié)囊攣縮所引起[6]。因此，我們將近節(jié)趾骨截骨后，在趾骨外翻牽引的狀態(tài)下，充分暴露關(guān)節(jié)腔，經(jīng)腔面切開松解外側(cè)的攣縮關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)切斷收肌位于近節(jié)趾骨基底外側(cè)的斜頭部分。同時(shí)，收緊縫合跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的舌形囊瓣。這樣，才能確實(shí)而有效地矯正關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的力學(xué)平衡，避免外翻的復(fù)發(fā)，并且還能在一定程度上糾正或改善第1跖骨的內(nèi)翻，減小IMA；④在術(shù)后的治療和康復(fù)上，傳統(tǒng)Keller采用克氏針來固定和牽引，也有使用石膏進(jìn)行6周外固定來確保安全康復(fù)的方法[2]。我們只進(jìn)行簡易固定從而減少了患者的痛苦，同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期的康復(fù)干預(yù)和功能鍛煉，以防止術(shù)后粘連、屈伸無力和趾僵硬等的發(fā)生，恢復(fù)較快而效果滿意。

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Analysis of Modified Keller Operation in Treating Hallux Valgus in 36 Cases

YE Feilun,GAO Fulei.
Department of Plastic Surgery,Chengdu No.3 People′s Hospital,Chengdu 610031,China.

ObjectiveTo investigate clinical effect of modified Keller operation on hallux valgus.MethodsAccording to preoperative evaluation of hallux valgus deformity,traditional Keller operation was modified in some aspects such as incision design,osteotomy of proximal phalanx,the mechanical balance on both sides of metatarsophalangeal joint and rehabilitation after surgery.From 2005 to 2009,62 feet of 36 patients were treated with modified Keller operation.All patients were followed up and the degree of deformity correction,the improvement of pain and the recovery of walking function were fully evaluated.ResultsAll cases were followed up for 1 year to 3 years and nearly 92%of the patients had good results.ConclusionModified Keller operation is an effective method for the patients with hallux valgus especially with severe deformity and can markedly improve the symptom and function of foot,but less complications.

Hallux valgus;Modified Keller operation;Metatarsal bone

R622

A

1673－0364（2010）05－0279－03

2010年7月11日，

2010年8月25日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.05.011

610031四川省成都市成都市第三人民醫(yī)院整形美容科。