徐華 王露萍 王濤 麻蓀香 董佳生

雙蒂腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣的血供重建

徐華 王露萍 王濤 麻蓀香 董佳生

目的提出3種雙蒂腹壁下動脈穿支（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣重建血供的皮瓣內(nèi)血管架橋的方法，并對3種方法進行比較。方法回顧了2004年1月到2008年12月，在我院行雙蒂DIEP皮瓣乳房再造的病例共87例，38例采用遠端法，20例采用側(cè)支法，29例采用端側(cè)法進行皮瓣內(nèi)血管架橋，重建雙蒂DIEP皮瓣血運。對3種方法的手術時間、術后血管危象、皮瓣壞死、皮瓣局部壞死和脂肪壞死的發(fā)生率進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果3種方法的皮瓣長度和寬度及手術時間均無統(tǒng)計學差異。術后隨訪6～60個月。2例遠端法、1例側(cè)支法和1例端側(cè)法術后發(fā)生血管危象；沒有病例發(fā)生皮瓣壞死，只有1例側(cè)支法發(fā)生皮瓣局部壞死；遠端法有3例、側(cè)支法有4例、端側(cè)法有4例在術后3個月發(fā)生脂肪壞死。結(jié)論使用遠端法、側(cè)支法和端側(cè)法3種皮瓣內(nèi)血管架橋的方法為雙蒂DIEP皮瓣重建血運，是重建雙蒂DIEP皮瓣血供較為理想的方法，適用于所有的血管條件。3種方法在手術時間、血管危象發(fā)生率和為皮瓣提供血運方面無明顯差異。

乳腺腫瘤 皮瓣 血供 重建

乳腺癌術后利用下腹部皮膚脂肪瓣重建乳房 已成為首選術式[1-2]，其中游離橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis musculocutaneous，TRAM）和腹壁下動脈穿支（Deep inferior epigastricperforator，DIEP）皮瓣因供區(qū)損傷小、血供豐富、組織量大，應用日漸廣泛，特別是DIEP皮瓣，已成為我院行乳房再造的首選方式。

但對于有下腹部正中切口，或者下腹較平坦的患者，單血管蒂提供血運的皮瓣常不能提供充足的組織量行乳房再造。雙蒂皮瓣能為更大的組織提供血運，滿足這部分患者的需要[3-8]。但雙蒂皮瓣在移植時，需為兩個血管蒂重建血運，增加了手術難度。以往文獻報道了多種重建雙蒂血運的方法，但例數(shù)都較少，缺乏大宗病例的循證醫(yī)學證據(jù)。

本文回顧了2004年1月到2008年12月，我院87例行雙蒂DIEP皮瓣乳房再造的病例，對3種雙蒂皮瓣血供重建的方法進行了比較。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組病例包括了自2004年1月到2008年12月在我院整復外科接受雙蒂DIEP皮瓣乳房再造的患者，所有單蒂DIEP皮瓣乳房再造和其他皮瓣乳房再造的病例都未包括入內(nèi)。對所有病例的一般情況，手術記錄，術后情況和隨訪記錄進行了回顧和統(tǒng)計分析。

本組共87例，均為女性，年齡20～58歲（平均42歲）。其中4例（4.6%）為即時再造，83例（95.4%）為延期再造；19例（21.8%）再造術前胸部有放療史；30例(34.5%)患者下腹正中有手術切口；4例（4.6%）為肥胖患者，16例（18.4%）為超重患者，其余患者體重在正常范圍內(nèi)；糖尿病患者2例（2.3%），高血壓患者3例（3.4%），吸煙患者3例（3.4%）。

1.2 外科技術

切取DIEP皮瓣時，雙側(cè)各保留1～2支穿支。游離雙側(cè)腹壁下血管近心端遇到較粗大的分支時，保留1～2 cm的分支，殘端上脈夾，游離到腹壁下血管的根部，從根部切斷血管。游離遠心端時向遠端解剖到發(fā)出所保留的穿支處后，繼續(xù)向遠端解剖1～2 cm，殘端上脈夾，切斷腹壁下血管。其余同常規(guī)單蒂DIEP皮瓣（圖1）。

皮瓣取下后架橋的方法和選擇如下：①遠端法，以一側(cè)腹壁下血管的近心端與另一側(cè)腹壁下血管的遠心端行端端吻合（圖2）。若兩者口徑相差超過1/3，則選擇側(cè)支法。②側(cè)支法，以一側(cè)腹壁下血管的遠心端與另一側(cè)保留的粗大分支行端端吻合 （圖3）。若兩者口徑相差超過1/3，應選擇端側(cè)法。③端側(cè)法，以一側(cè)腹壁下血管剪去5 cm后，將其腹壁下動脈與另一側(cè)腹壁下動脈行端側(cè)吻合，并在另一側(cè)選擇一支伴行靜脈，在據(jù)根部5 cm處切斷并結(jié)扎遠端，以近心端和該側(cè)較粗的一支伴行靜脈行端端吻合（圖4）。

表1 3種重建雙蒂DIEP皮瓣血供方法的結(jié)果比較

圖1 雙蒂DIEP皮瓣（P：穿支）

圖2 遠端法（P：穿支；IM：胸廓內(nèi)動靜脈）

圖3 側(cè)支法（P：穿支；IM：胸廓內(nèi)動靜脈）

圖4 端側(cè)法（P：穿支；IM：胸廓內(nèi)動靜脈）

皮瓣內(nèi)血管架橋完成后將另一側(cè)腹壁下血管和胸廓內(nèi)動脈及其伴行靜脈的近心端行端端吻合，完成雙蒂DIEP皮瓣的血供重建。

文獻[1]規(guī)定鏈路總衰減量為30dB，文獻[2]規(guī)定鏈路總衰減量為20dB，相當于本文方法中可調(diào)衰減器衰減量分別為20dB和10dB時的情況.

1.3 結(jié)果分析

術后1周皮瓣表皮發(fā)黑，面積大于40%認為皮瓣壞死，面積小于40%，大于10%認為部分壞死。術后3個月隨訪時捫及再造乳房內(nèi)有硬結(jié)認為皮瓣脂肪壞死。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，記數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料使用t檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

本組病例術后隨訪6～60個月。38例（43.7%）采用遠端法重建雙蒂DIEP皮瓣血供，20例（23.0%）采用側(cè)支法，29例（33.3%）采用端側(cè)法。遠端法皮瓣長34～28 cm（平均30.3 cm），側(cè)支法皮瓣長34～26 cm（平均31.0 cm），端側(cè)法皮瓣長32～28 cm（平均30.1 cm），3種方法的皮瓣長度無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。遠端法皮瓣設計寬8～11 cm（平均9.0 cm），側(cè)支法皮瓣寬8.5～10 cm（平均9.5 cm），端側(cè)法皮瓣寬8.5～10.5 cm（平均9.2 cm），3種方法的皮瓣寬度差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術時間3種方法分別為7.5～14 h（平均8.0 h）、5.5～10 h（平均8.8 h）、7～9.5 h（平均8.3 h），三者差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1例遠端法和1例端側(cè)法因血腫壓迫血管蒂而發(fā)生術后血管危象，1例遠端法在腹壁下靜脈和胸廓內(nèi)靜脈的吻合口發(fā)生血栓，1例側(cè)支法在皮瓣內(nèi)靜脈吻合口發(fā)生血栓形成，引起術后血管危象，所有血管危象經(jīng)即時處理后都得以解決。3種方法在術后血管危象發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有病例未發(fā)生皮瓣壞死。1例側(cè)支法在發(fā)生血管危象后，于術后第3天出現(xiàn)皮瓣遠端青紫，1周后皮瓣遠端30%面積皮膚發(fā)黑壞死，經(jīng)清創(chuàng)切除后同側(cè)帶蒂背闊肌皮瓣修復。3種方法在術后皮瓣局部壞死率也無明顯差異（P＞0.05）。在術后3個月，二期乳頭、乳暈再造時，在再造乳房內(nèi)可捫及明顯硬結(jié)的病例，遠端法有3例，側(cè)支法有4例，端側(cè)法有4例，三者差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 典型病例

患者女性，42歲，因右側(cè)乳腺癌于04年8月行右乳腺癌改良根治術。術后按常規(guī)化療，未予放療。2007年5月，行雙蒂DIEP皮瓣右乳房再造術，術中采用端側(cè)法重建雙蒂DIEP皮瓣的血運，術后皮瓣全部存活（圖5）。

圖5 右側(cè)乳腺癌改良根治術后3年行乳房再造術

4 討論

自1994年Alen等[2]提出用DIEP皮瓣再造乳房后，DIEP皮瓣在乳腺癌術后自體組織乳房再造中的應用日益廣泛[9-11]。由于單蒂DIEP皮瓣Ⅳ區(qū)的血供常不穩(wěn)定，在乳房塑形時常將Ⅳ區(qū)切除，因而對腹部較為平坦且需再造較大乳房的患者，單蒂皮瓣的組織量常顯不足。雙蒂DIEP皮瓣能擴大皮瓣血供，使全部皮瓣都能用于再造乳房。

對于有下腹部正中切口的乳房再造病人，單蒂DIEP皮瓣只能使用Ⅰ區(qū)和Ⅲ區(qū)用于乳房塑形，Ⅱ區(qū)和Ⅳ區(qū)只能切除。雙蒂皮瓣就能使全部皮瓣用于乳房塑形，不受下腹正中切口的影響[3-8]。

以往文獻有多種重建雙蒂皮瓣血供的方法，其中最常用的是在受區(qū)尋找兩套血管[12]，但并不是每個患者都能在受區(qū)找到兩套血管，特別是延期再造的病人。另外，在受區(qū)采用兩套血管也限制了皮瓣塑形。采用皮瓣內(nèi)血管架橋的方法重建皮瓣血運時，只需在受區(qū)準備一套血管，而且不限制皮瓣塑形。

有作者提出使用胸廓內(nèi)血管的近、遠端為雙蒂皮瓣提供血供[13-14]，但該方法需要在一個狹小的空間中完成四個吻合口，而且游離出來的胸廓內(nèi)動脈必須一分為二，只有一半長度用于一側(cè)吻合，只有切除兩根肋軟骨才能解決上述問題，而且遠端胸廓內(nèi)血管的血流是逆行供血[6]。采用皮瓣內(nèi)血管架橋的方法重建皮瓣血運時，就沒有上述問題，全部皮瓣的血供都是順行供血，而且手術可以分組進行，縮短了手術時間。

我們將遠端法作為皮瓣內(nèi)血管架橋的首選方法，因為該方法不影響血管蒂的長度，使得再造乳房在塑形過程中有最大的游離度，而且遠端法的皮瓣內(nèi)吻合口若出現(xiàn)血栓只影響皮瓣一半的血運。我們將側(cè)支法作為第二選擇，因為該方法的皮瓣內(nèi)吻合口只影響皮瓣一半的血運。但并不是所有的病人的腹壁下動脈的遠端或側(cè)支有足夠粗大的口徑，本組病例中就有33.3%的患者血管口徑相差1/3以上，不能用這兩種方法。只能改用第三選擇：端側(cè)法。端側(cè)法皮瓣內(nèi)血管架橋的方法動脈使用了端側(cè)吻合，增加了吻合難度，理論上如果該吻合口出現(xiàn)血栓將影響整個皮瓣的血運。所以我們將這種方法作為備選方法。但該方法對腹壁下動脈遠端口徑和分支口徑無特殊要求，幾乎適用于所有病例。本組病例中有29例（33.3%）使用該方法，術后血管危象發(fā)生率和皮瓣脂肪壞死、皮瓣局部壞死、皮瓣壞死的發(fā)生率和遠端法、側(cè)支法相比也無統(tǒng)計學差異，說明端側(cè)法也是一種可靠的皮瓣內(nèi)血管架橋的方法。

使用遠端法、側(cè)支法和端側(cè)法3種皮瓣內(nèi)血管架橋的方法為雙蒂DIEP皮瓣重建血運，只需準備一套受區(qū)血管，皮瓣塑形不受影響，所有血流均為順行，適用于所有病例的血管條件，手術時間短，是重建雙蒂DIEP皮瓣血供較為理想的方法，3種方法在血管危象發(fā)生率和為皮瓣提供血運方面無明顯差別。

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Reconstruction of the Blood Supply on Double Pedicle Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP)Flap

XU Hua,WANG Luping,WANG Tao,MA Sunxiang,DONG Jiasheng.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding Author: DONG Jiasheng.

Objective To introduce three different intra-flap anastomosis in reconstruction of the blood supply on double pedicle deep inferior epigastric perforator(DIEP)flap and to compare the outcomes of the three methods.Methods Eighty seven patients who received breast reconstruction by double pedicle DIEP flap in our department from January 2004 to December 2008 were reviewed.Three different intra-flap anastomosis in reconstruction the blood supply on double pedicle DIEP flap were performed.Thirty eight patients were performed the distal end to end anastomosis,20 patients were performed the lateral branch style and 29 patients were performed the end-to-side style.The operation time,postoperative vascular complications,flap loss,partial flap loss and fat necrosis of the three styles were analyzed.Results The length and width of the flap of the three groups had no statistical differences and so did the operation time.The follow up period ranged from 6 months to 60 months.2 patients of the distal end to end anastomosis,1 patient of the lateral branch style group and 1 patient of the end-to-side style group occurred postoperative vascular complications.There was no flap loss all of the three groups. One flap of the lateral branch style group developed partial flap loss.3 patients of the distal end to end anastomosis group,4 patients of the lateral branch style group and 4 patients of the end-to-side style group were found fat necrosis three months after operation. Conclusion The three styles of intra-flap anastomosis are all good methods for reconstruction of blood supply on double pedicle DIEP flap and can be used in all situations.The three methods have no differences in operation time,postoperative vascular complications and the capability of the blood supply of double pedicle DIEP flap reconstruction.

Breast neoplasm; Flap; Blood supply;Reconstructive surgical procedure

R622

A

1673－0364（2010）06－0330－04

2010年10月17日，

2010年11月9日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.008

200011上海 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

董佳生。