施建勝，尤元璋，黃祖元

隨著車輛的增多，交通事故所造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷逐漸增多，其中嚴(yán)重廣泛脫套傷由于經(jīng)常出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，其治療方法目前均不理想。我科在過(guò)去的3年內(nèi)，共收治15例四肢廣泛皮膚脫套、缺損、創(chuàng)面嚴(yán)重污染患者。入院后經(jīng)積極救治，生命體征平穩(wěn)后，急診給予清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)，術(shù)后定期隨訪，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共15例，男性9例，女性6例;年齡18～54歲，平均38.4歲。道路交通傷13例，重物壓榨傷2例。損傷創(chuàng)面全部超過(guò)半個(gè)肢體，其中上肢4例，下肢11例，皮膚缺損，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，血管毀損嚴(yán)重?zé)o法重建者未包括在此內(nèi)。

2 治療方法 全部患者均給予大量生理鹽水脈沖沖洗，清除創(chuàng)面內(nèi)污染物及壞死無(wú)生機(jī)組織，探查血管神經(jīng)，必要時(shí)吻合重建，骨折給予Ⅰ期外固定支架固定，根據(jù)骨愈合情況，半年后決定骨折是否需行Ⅱ期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，皮膚修整后盡量覆蓋創(chuàng)面，然后應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流，術(shù)后常規(guī)抗感染、改善血循環(huán)、預(yù)防血栓等治療。

3 結(jié)果 15例四肢廣泛皮膚脫套、缺損、創(chuàng)面嚴(yán)重污染患者均成功救治，無(wú)感染者，14例得到了隨訪，隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，平均22個(gè)月，3例拆除VSD后即有皮膚小部分壞死，給予Ⅱ期游離植皮，2例股骨干骨折半年后未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，給予Ⅱ期切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定，其中2例膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)功能差，僵硬。

討 論

四肢廣泛皮膚脫套、缺損、創(chuàng)面嚴(yán)重污染患者，過(guò)去以傳統(tǒng)方法清創(chuàng)后換藥治療，感染率高，皮膚、肌肉壞死多，毒素吸收后，易導(dǎo)致高熱、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)感染率明顯降低，皮膚、肌肉壞死減少，壞死物均被引流出，無(wú)毒素吸收，無(wú)高熱、腎功能衰竭等并發(fā)癥。應(yīng)用VSD后并發(fā)癥明顯減少。

手術(shù)關(guān)鍵在于:在手術(shù)清創(chuàng)時(shí)均應(yīng)用大量生理鹽水脈沖沖洗，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)污染物及壞死無(wú)生機(jī)組織，脫套皮膚必須完全清除皮下脂肪組織，使皮膚直接與血運(yùn)較好的深筋膜或肌肉層相貼，VSD海綿與皮膚緊密貼合，貼膜時(shí)必須嚴(yán)格密閉(因有外固定支架，貼膜時(shí)有一定困難)，手術(shù)結(jié)束前連接負(fù)壓吸引器，檢查貼膜有無(wú)漏氣，確認(rèn)無(wú)漏氣、海綿完全貼附于皮膚，手術(shù)方可結(jié)束。

在嚴(yán)重廣泛污染脫套創(chuàng)面的治療上，VSD優(yōu)于傳統(tǒng)方法，表現(xiàn)在以下幾方面:(1)患者皮膚壞死明顯減少，保留了原有的大部分皮膚，省卻了取皮、植皮等創(chuàng)傷操作，在耐磨性能、皮膚彈性、皮膚神經(jīng)支配等方面均優(yōu)于移植皮膚[1]，對(duì)于關(guān)節(jié)功能鍛煉及Ⅱ期骨折內(nèi)固定均有好處，對(duì)患者的后期生活亦大有裨益。(2)不需換藥，減少搬動(dòng)患肢，減少周圍軟組織的刺激損傷，減輕腫脹和疼痛，有利于創(chuàng)面的愈合，減少醫(yī)護(hù)工作量。(3)負(fù)壓封閉引流是一種高效、全方位、高負(fù)壓引流[2]，引流徹底、干凈，即被引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和脫落壞死組織能被及時(shí)、徹底地引出體外，不論創(chuàng)腔位于低位還是高位，均能充分、徹底引流，保持創(chuàng)面清潔。(4)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流后，創(chuàng)面滲出物隨時(shí)被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，減少了抗生素的應(yīng)用[3-4]。能夠顯著加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，對(duì)于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織、縮小創(chuàng)面、減小植皮面積的功效[5]。(5)護(hù)理方便，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)過(guò)VSD處理的創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)快，肉芽新鮮，無(wú)水腫，便于Ⅱ期植皮手術(shù)。

VSD利用高負(fù)壓，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對(duì)治療各種復(fù)雜創(chuàng)面是一種簡(jiǎn)單而有效的治療方法，療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療，也使醫(yī)療費(fèi)用得以降低，明顯減輕了病人的痛苦，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

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