朱云喜，胡建國，周新民，李建明

胸部大血管損傷屬少而嚴(yán)重的外科急癥，其病程短，但來勢兇險(xiǎn)，常危及生命。2004年3月～2009年7月我科收治創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈破裂(TRA)6例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 男性5例，女性1例;年齡18～52歲。致傷原因均為道路交通傷。合并顱腦損傷2例，肺損傷3例。5例傷后有胸背部撕裂樣疼痛及呼吸困難，3例表現(xiàn)雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱。合并顱腦損傷和肺損傷患者入院時(shí)均處于休克狀態(tài)，伴意識(shí)障礙，體檢時(shí)左胸叩診呈濁音且未聞及呼吸音，胸腔穿刺抽出血性液體。所有患者胸片均提示縱隔影增寬，主動(dòng)脈結(jié)模糊或消失。病情穩(wěn)定后均行螺旋CT、MRI檢查，診斷為假性動(dòng)脈瘤。2例并做經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(TEE)。

損傷情況:1例平主動(dòng)脈弓左頸總動(dòng)脈平面內(nèi)膜損傷，2例左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)心端處內(nèi)膜邊緣中斷游離，2例左鎖骨下動(dòng)脈起源處以遠(yuǎn)3～4cm胸主動(dòng)脈降部撕裂，1例降主動(dòng)脈起始部撕裂，均形成假性動(dòng)脈瘤。瘤體大小約為6～8cm×7～10cm。

2 治療方法 2例合并顱腦損傷伴休克的患者入院后即輸血、輸液，3例肺損傷休克復(fù)蘇同時(shí)給予胸腔閉式引流。所有患者穩(wěn)定后均即給予硝普鈉和β-受體阻滯劑控制血壓治療。2例有手術(shù)禁忌證:1例閉合性顱腦損傷及1例平主動(dòng)脈弓左頸總動(dòng)脈平面內(nèi)膜損傷、瘤體較小者行非手術(shù)治療，應(yīng)用β-受體阻滯劑行嚴(yán)格的血壓控制，目標(biāo)收縮壓值為120mmHg以下或低于基礎(chǔ)值20mmHg，并CT檢查1次/w，嚴(yán)密隨訪。另4例行手術(shù)修復(fù)，1例直接縫合，3例應(yīng)用人造血管移植，4例均應(yīng)用股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流，深低溫(鼻咽溫18℃，肛溫20℃)停循環(huán)。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為32分鐘及46分鐘。

3 結(jié)果 非手術(shù)治療中1例平主動(dòng)脈弓左頸總動(dòng)脈平面內(nèi)膜損傷較輕、瘤體較小者，隨訪3個(gè)月后痊愈，另1例因嚴(yán)重顱腦損傷死亡。4例手術(shù)無死亡，應(yīng)用深低溫停循環(huán)的1例術(shù)后出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端部分麻痹，另3例隨訪8個(gè)月～5年無并發(fā)癥。

討 論

對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者，如果出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛及出血性休克，應(yīng)警惕TRA的可能，及時(shí)攝胸部X線平片，可能發(fā)現(xiàn)縱隔陰影增寬、主動(dòng)脈結(jié)模糊或消失，以及合并血胸。但胸片正常不能排除TRA的可能性。螺旋CT、MRI檢查可明確診斷，并可進(jìn)一步行主動(dòng)脈造影以明確損傷的位置及與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系、與髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈的距離，以及主動(dòng)脈的直徑。懷疑或診斷為TRA應(yīng)立即控制性降壓，靜脈滴注硝普鈉和口服β-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥物及鎮(zhèn)痛劑，使患者收縮壓＜120mmHg或低于基礎(chǔ)值20mmHg，防止TRA出血。嚴(yán)密控制血壓下急診手術(shù)修復(fù)仍是惟一有效的治療手段，術(shù)前應(yīng)制定周密的手術(shù)計(jì)劃，包括建立體外循環(huán)，術(shù)中如何修復(fù)大血管等。瘤體兩端阻斷后修復(fù)血管的做法往往會(huì)失敗，因?yàn)榉蛛x黏連時(shí)會(huì)造成瘤體破裂，兇險(xiǎn)的出血會(huì)使上述做法難以實(shí)行。因此，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于保證腦及其他重要臟器的缺血在允許范圍內(nèi)，同時(shí)收集動(dòng)脈瘤的出血并迅速輸回體內(nèi)。4例手術(shù)患者在手術(shù)時(shí)首先建立體外循環(huán)，然后探查病變，出血后在體外循環(huán)下手術(shù)，深低溫下停循環(huán)，既保證了手術(shù)得以完成，又最大限度地保護(hù)了腦組織等對缺血低氧的耐受性。具體術(shù)式根據(jù)患者情況而定，可采用直接縫合或人造血管移植，另有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，對于具有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)因素諸如心源性休克、嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重雙側(cè)肺損傷的患者血管內(nèi)支架放置是一理想的治療TRA的替代方法。靠近左鎖骨下動(dòng)脈的損傷置入支架可能導(dǎo)致肢體缺血，但從國外臨床應(yīng)用看，典型的缺血癥狀比較少見，所以并不排斥其在合適病例中的應(yīng)用。破口較小者可行非手術(shù)治療，應(yīng)用β-受體阻滯劑進(jìn)行，嚴(yán)格的血壓控制。但應(yīng)注意保守治療期間須及時(shí)復(fù)查了解瘤體是否擴(kuò)張，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

筆者的救治體會(huì)是:(1)根據(jù)傷情，正確判斷病情;(2)嚴(yán)密控制血壓下急診手術(shù)修復(fù);(3)正確選擇合適的血管修補(bǔ)方法，術(shù)前準(zhǔn)備好人工血管;(4)在手術(shù)搶救過程中，應(yīng)本著生命第一的原則，必須修復(fù)的血管一定要修復(fù)，可修復(fù)可不修復(fù)的血管視當(dāng)時(shí)傷情而定，必要時(shí)可不修復(fù)(如結(jié)扎鎖骨下動(dòng)脈);(5)在救治過程中進(jìn)行自體血回輸，是一種較為實(shí)用的、有力的救治輔助手段。

[1]Stewart CE.Emergency management of cardiac injuries[J].Emerg Med Serv，2002，31(9):71-73.