曾 勇,張 綱綜述,譚穎徽審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科,重慶400037)

隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展,頭頸部外傷有增多趨勢,頜面創(chuàng)傷的發(fā)生率可達(dá)60%,而且患者常常是多發(fā)傷,急診程序首先處理顱腦外傷、腹部嚴(yán)重臟器傷及明顯的脊椎和四肢傷,往往忽略了頜面部創(chuàng)傷的Ⅰ期處理,或因?yàn)槁┰\,拖延為陳舊性骨折,最后形成錯位愈合?；颊叱３０橛袊?yán)重顏面部畸形、張口受限、咬合關(guān)系錯亂等。而面部陳舊性骨折顏面畸形與功能障礙的治療難度大,難以獲得滿意療效,常有諸多并發(fā)癥遺留,是臨床治療的難點(diǎn)。隨著社會的發(fā)展,患者對美觀的要求越來越高,因而臨床治療技術(shù)必須相應(yīng)的提高。肖強(qiáng)等[1]和Costa等[2]研究發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT掃描速度快、覆蓋好,一次掃描可采集4～8層、16層乃至更多層圖像,層厚薄、圖像清晰,具有很高的空間分辨率和密度分辨率。圖形工作站擁有良好的后處理功能,可做任意角度及方位的三維圖像重建,準(zhǔn)確直觀地顯示骨折碎片的大小、形態(tài)、位置及涉及的范圍,本文就三維CT在治療頜面部陳舊性骨折中的輔助診斷進(jìn)行綜述。

1 三維CT在治療下頜骨、髁狀突陳舊性骨折中的應(yīng)用

下頜骨是頜面部體積最大、位置凸出的骨骼,易發(fā)生損傷,其損傷的發(fā)生率居頜面骨折的首位。由于髁狀突解剖結(jié)構(gòu)纖細(xì),下頜骨還是下頜骨最常發(fā)生骨折的部位。中國薄斌等報道髁狀突骨折占整個下頜骨骨折的21.26%,與國外Cascone等報道20%～35%相仿。目前,臨床上對髁狀突骨折主要采用顳下頜關(guān)節(jié)位片、曲面體層攝影及二維CT技術(shù),因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)周圍有較多的骨結(jié)構(gòu)干擾,常規(guī)X線對髁狀突和喙突的骨折常顯示不清。而CT可從橫斷位、冠狀位、矢狀位進(jìn)行多體位的掃描,因而對骨折的顯示較理想。在髁狀突骨折移位不明顯的病例中,二維CT的冠狀位掃描對診斷髁狀突骨折最理想,優(yōu)于三維CT。因此,對疑有髁狀突骨折者,首選冠狀位。然而傳統(tǒng)X線及常規(guī)二維CT檢查都難以清晰或完整顯示骨折全貌,螺旋CT三維和多平面重建成像技術(shù)的影像使用彌補(bǔ)了這一不足。研究表明,三維圖像重建,準(zhǔn)確直觀地顯示髁狀突骨折斷端的大小、形態(tài)、位置及涉及的范圍,在顯示水平走向的骨折方面更具明顯優(yōu)勢,可立體地顯示髁狀突骨折縱裂發(fā)生的位置、關(guān)節(jié)脫位情況、關(guān)節(jié)盤的損傷等。張強(qiáng)等[3]采用多層螺旋CT掃描、MRI及三維重建技術(shù)對髁狀突骨折及關(guān)節(jié)盤損傷進(jìn)行對照評價,得到的結(jié)論是:CT和MRI一樣在診斷關(guān)節(jié)盤移位上有很高的準(zhǔn)確性,如以MRI為金標(biāo)準(zhǔn),則CT的診斷準(zhǔn)確度為97%,靈敏度為91%,特異性為100%。但M RI的檢查費(fèi)用高,Rodt等[4]和Haba等[5]指出多層螺旋 CT結(jié)合三維重建技術(shù)既不提高人體輻射劑量,又能夠準(zhǔn)確、清晰地顯示髁突骨折的部位、方向和骨折段移位情況,較好地顯示關(guān)節(jié)盤滑移的情況。隨著CT掃描技術(shù)和后處理技術(shù)的飛速進(jìn)步,這些方法已成為復(fù)雜部位(如髁狀突部位)良好顯示的有力檢查手段。

2 三維CT在面中部陳舊性骨折中的應(yīng)用

對已錯位愈合的頜面部陳舊性骨折,黃盛興等[6]研究指出:必須依據(jù)精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查制訂治療方案,包括手術(shù)進(jìn)路、骨折復(fù)位方向、接骨板安放位置、是否需行植骨矯正、是否正頜矯正及眶底重建等。面中部骨與顱底廣泛重疊,骨縫眾多,周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜,X線片僅顯示顱面骨的平面重疊影像,易發(fā)生骨折漏診與誤診。螺旋CT水平面圖像可觀察骨折片水平移位,冠狀位重建影像可觀察內(nèi)外移位。三維骨重建影像可觀察頜面骨的立體構(gòu)象,對面中部陳舊性骨折的診治有重要價值。丘仿松和麥翔榆[7]分析了對面中部骨折檢查到治療的過程后發(fā)現(xiàn),頜面部螺旋CT三維重建,其圖像立體、直觀、清晰、準(zhǔn)確,能夠從多個方向和角度以及所需的層面顯示出各種部位的骨折,包括骨折類型、范圍、骨折段的移位方向和移位距離以及與骨折段周圍組織的空間關(guān)系,尤其是在對掃描平面上的線性骨折和嚴(yán)重的粉碎性骨折具有特別的診斷價值。Buitrago-Téllez等[8]和 Bhandarkar等[9]對面中部陳舊性骨折的研究發(fā)現(xiàn):三維CT影像技術(shù)有助于了解骨折段的旋轉(zhuǎn)、移位及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,更適宜于對輕微的骨折段旋轉(zhuǎn)的診斷。如顴骨、顴弓骨折后,骨折段出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、移位,常呈 M型骨折,重者可使眶緣及眶底破裂。三維CT影像便于術(shù)者在術(shù)前了解骨折情況,并由此做出詳細(xì)分類,為制訂手術(shù)方案選擇手術(shù)進(jìn)路、內(nèi)固定系統(tǒng)等提供客觀依據(jù)。Ozcelik等[10]和Saigal等[11]利用三維CT立體測量系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對顴骨移位的空間立體測量,準(zhǔn)確性高,對陳舊性顴骨骨折的手術(shù)復(fù)位有指導(dǎo)意義。Oliveira等[12]在通過用三維CT對一火器傷引起的靠近顱底的翼狀突及下頜骨喙突粉碎性骨折進(jìn)行精確成像,為術(shù)前、術(shù)后治療提供參考。自從1979年Herman首先研究了三維CT重建技術(shù)以來,三維CT已經(jīng)越來越多運(yùn)用于顱頜面復(fù)雜骨折的診治。三維CT作為新的CT影像技術(shù)也有一些不足之處。如部分容積效應(yīng)使菲薄的篩骨及腔內(nèi)的碎小骨片難以顯示,LefortⅡ、Ⅲ型骨折合并顱底骨折二維CT較易觀察到深部情況。因此,在應(yīng)用三維CT診斷頜面部創(chuàng)傷時還應(yīng)結(jié)合二維橫斷CT圖像。

3 三維CT在陳舊性眶周骨折中的應(yīng)用

由于眶底骨質(zhì)菲薄,顴眶骨折時易造成眶底骨折和眶底骨質(zhì)缺損,眶內(nèi)容物嵌入上頜竇內(nèi),影響眼球運(yùn)動,造成復(fù)視、眼球后陷、眼球下移等并發(fā)癥,臨床處理這類骨折時往往涉及上頜竇、眶內(nèi)容物等結(jié)構(gòu),治療非常棘手。在手術(shù)過程中既需要固定骨折線,同時還要滿足恢復(fù)眶腔容積、眶底水平面、解除眶內(nèi)容物嵌頓、恢復(fù)顴骨顴弓突度及眶緣骨質(zhì)連續(xù)性等要求。王正奎等[13]研究指出:CT應(yīng)用于眼外傷的檢查,不僅可以確定骨折大小、位置及移位情況,顯示眼肌嵌入的程度,眶內(nèi)脂肪、出血、氣腫及視神經(jīng)的改變,還可顯示表面形態(tài)及周圍毗鄰關(guān)系。Nkenke等[14]指出近年應(yīng)用三維螺旋CT,患者只需1次常規(guī)位置螺旋掃描,即可得到高質(zhì)量的橫斷面圖像,又可通過圖像后處理功能得到較高質(zhì)量的多平面重建圖像,從最佳角度和方位顯示眼眶骨折的直接征象和間接征象,對決定是否手術(shù)及制訂最佳手術(shù)方案、評估預(yù)后和法醫(yī)鑒定都有重要價值。MRI檢查無輻射損害,特別適合于小兒患者或擬作多次隨訪者,但對骨折、新鮮出血、較小鈣化的顯示不如CT敏感和準(zhǔn)確。就目前來說,高分辨率CT是診斷顱底及眼眶爆裂骨折的首選檢查方法。Road等[4]和Olszycki等[15]在使用二維CT和三維CT對眼眶骨折診斷分析發(fā)現(xiàn),兩種方法均能作出正確診斷,但是三維CT具有更高分辨率,后期重建處理系統(tǒng)可以更直觀了解骨折情況,能直接反映骨折碎片的空間關(guān)系、相對位置移動關(guān)系、有利于外科手術(shù)的精確度和術(shù)后效果。

4 三維重建與快速原型技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

快速原型(rapid prototyping,RP)技術(shù)是基于離散疊加原理于20世紀(jì)80年代末建立和發(fā)展起來的一種全新的工程制造技術(shù),以三維計算機(jī)輔助設(shè)計(computer aid design,CAD)模型或?qū)嵨锶S仿真重建(3-dimensional visual reconstruction,3-DVR)模型為基礎(chǔ)進(jìn)行分層加工成形,具有自動化程度高、制作精度高(最高可達(dá)±0.01%)、可制作任意形狀的物件、材料利用率高等多方面的優(yōu)越性,同時RP不需要夾具、固定裝置和數(shù)控程序,能短時間內(nèi)完成實(shí)體模型的制作。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域RP技術(shù)的應(yīng)用與三維重建技術(shù)結(jié)合緊密,利用組織器官的三維重建模型,通過RP技術(shù)可以制作相應(yīng)的組織器官的實(shí)體模型,為疾病的診斷、手術(shù)方案的設(shè)計、組織器官缺損的個體化修復(fù)等提供基礎(chǔ)。張慶福等[16]在三維重建基礎(chǔ)上,利用計算機(jī)輔助圖像切割技術(shù)很好地模擬了一側(cè)下頜骨缺損,通過鏡像技術(shù)再建了完整的下頜骨數(shù)據(jù)信息模型,以此為基礎(chǔ)制作的下頜骨實(shí)體模型形態(tài)良好?？谇活M面部的器官多數(shù)形態(tài)復(fù)雜,但多數(shù)又具有左右基本對稱的特點(diǎn),十分適合鏡像技術(shù)的應(yīng)用,因而在下頜骨修復(fù)、頜面部手術(shù)設(shè)計、耳缺損的修復(fù)等方面都有應(yīng)用。

[1]肖強(qiáng),岳偉東,王忠睿,等.16層螺旋CT診斷顱面部外傷96例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(9):869.

[2]Costa E,Silva AP,Antunes JL,et al.Interpretation of mandibular condyle fractures using 2D-and 3D-computed tomography[J].Braz Dent,2003,14(3):203.

[3]張強(qiáng),郭文梅,申麗盈,等.髁狀突骨折和顳頜關(guān)節(jié)損傷的CT及 MRI評價[J].河北醫(yī)藥,2007,29(11):1184.

[4]Rodt T,Bartling SO,Zajaczek JE,et al.Evaluation of surface and volume rendering in 3D-CT of facial fractures[J].Dent maxillofac Radiol,2006,35(4):227.

[5]Haba D,Indrei A,Mihai C,et al.CT exam and 2D and 3D reconstructions in facial tumors diagnosis[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2007,111(4):1056.

[6]黃盛興,張春雷,翁汝連,等.面中部陳舊性骨折外科矯治17例[J].口腔頜面外科雜志,2006,16(2):134.

[7]丘仿松,麥翔榆.螺旋CT三維重建在頜面部骨折診治中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(4):379.

[8]Buitrago-Téllez CH,Schilli W,Bohnert M,et al.A comprehensive classification of craniofacial fractures:postmortem and clinical studies with two-and three-dimensional computed tomography[J].Injury,2002,33(8):651.

[9]Bhandarkar SM,Chowdhury AS,Tang Y,et al.Computer vision guided virtual craniofacial reconstruction[J].Comput Med Imaging Graph,2007,31(6):418.

[10]Ozcelik D,Hüthüt I,Kuran I,et al.Comparison of accuracy ofthree-dimensional spiral computed tomography,standard radiography,and direct measurements in evaluating facial fracture healing in a rat model[J].Ann Plast Surg,2004,53(5):473.

[11]Saigal K,Winokur RS,Finden S,et al.Use of three-dimensional computerized tomography reconstruction in complex facial trauma[J].Facial Plast Surg,2005,21(3):214.

[12]Oliveira DM,Vasconcellos RJ,Laureano Filho JR,et al.Fracture of the coronoid and pterygoid processes by firearms:case report[J].Braz Dent J,2007,18(2):168.

[13]王正奎,茍萬明,郭玉華,等.眼眶爆裂骨折的CT診斷[J].中國CT和MRI雜志,2004,2(3):20.

[14]Nkenke E,Maier T,Benz M,et al.Hertel exophthalmometry versus computed tomography and optical 3D imaging for the determination of the globe position in zygomatic fractures[J].Int J Oral M axillofac Surg,2004,33(2):125.

[15]Olszycki M,Kozakiewicz M,Salagierska-Barwińska A,et al.Mono-and multislice computed omography of the orbita injury[J].Klin Oczna,2005,107(7):488.

[16]張慶福,呂春堂,劉國勤,等.計算機(jī)輔助模擬下頜骨節(jié)段性缺損及個體化修復(fù)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(26):5079.