史常旭

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶400038)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EM,簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)首次提出并命名已有一百多年歷史,至今仍然是生育期婦女的多發(fā)病、常見病,仍然是病因未完全明了、諸多“謎”未解的疾病,基礎(chǔ)研究已有較大進(jìn)展已到分子水平的認(rèn)識(shí),臨床研究也已有較多特點(diǎn)被認(rèn)識(shí),但治療仍然難以達(dá)到藥到病除或術(shù)到病除的目的,展望未來(lái)還有相當(dāng)漫長(zhǎng)的道路需要走,需要深入研究與實(shí)踐。

1 臨床研究現(xiàn)狀

1.1 EM是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔(在位內(nèi)膜)以外的部位而引起的一種疾病。約有60%～80%以上患者有痛經(jīng)或不孕,10%～15%患者無(wú)痛經(jīng),國(guó)外對(duì)育齡期婦女行婦科腹腔鏡手術(shù)中約有45%患者被發(fā)現(xiàn)有EM病灶[1]。現(xiàn)今的手術(shù)、激素等治療效果有限,5年內(nèi)的累積復(fù)發(fā)率在40%以上[2]。原因是治療后雖病灶評(píng)分(R-AFS)下降,病灶暫時(shí)或部分消退,但不能吸收或愈合,異位的內(nèi)膜與治療前一樣,始終具有代謝性活性和再生潛能。非根治性手術(shù)治療后因有卵巢及激素的存在,具有器官和激素依賴性的內(nèi)異灶依然可繼續(xù)存在和生長(zhǎng),這是EM的最大臨床特點(diǎn),也是研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

1.2 EM是具有惡性行為的良性疾病。EM實(shí)屬良性疾病,但其病變累及廣泛,具有異地黏附侵襲、生長(zhǎng)等特性,類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為。這是與一般炎性、免疫性、遺傳性疾病的不同之處。EM是生育期婦女的常見病、多發(fā)病,但也可早至8.5歲(不伴生殖道畸形的EM)、晚到絕經(jīng)后還有3.7%婦女患EM,其中 0.7%～1.0%可發(fā)生惡變,主要在卵巢,約占81.9%[3]。

1.3 EM對(duì)生殖過(guò)程是“全方位”干擾,即從排卵、受精到著床、胚胎發(fā)育等環(huán)節(jié)都有不利影響,因此EM是不孕癥的最重要原因之一,早期臨床觀察不孕癥的原因中2/3為EM和慢性輸卵管炎[4]。哪怕是很輕的EM都可引起不孕或孕后流產(chǎn)。EM經(jīng)治療一旦妊娠,則又是EM的最好治療措施,因妊娠停經(jīng)40周,能有效抑制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng),有利于異位內(nèi)膜的消退和吸收。因此治療EM對(duì)不孕患者是解決不孕最重要的措施,方法是手術(shù)和藥物治療包括中醫(yī)中藥治療,必要時(shí)加以輔助生育技術(shù)治療,對(duì)不要求生育的患者則主要解決痛經(jīng)、性交痛和慢性盆腔疼痛等。

1.4 EM目前比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是“經(jīng)血逆流”學(xué)說(shuō),但不能解釋很多婦女經(jīng)期有經(jīng)血逆入盆腔而不發(fā)病者。據(jù)此郎景和等[5]提出“在位內(nèi)膜決定論”學(xué)說(shuō),認(rèn)為之所以會(huì)發(fā)生EM,其關(guān)鍵是在位內(nèi)膜的特質(zhì)所決定,表現(xiàn)在某些基因或蛋白表達(dá)的差異,在獼猴EM動(dòng)物模型建立過(guò)程中,提示在位內(nèi)膜的個(gè)體差異是種植成功的關(guān)鍵。免疫反應(yīng)是繼發(fā)的,是影響“內(nèi)膜命運(yùn)”或在“異地容受”的附加因素,這可解釋最多見的腹膜型EM的發(fā)生,但對(duì)卵巢型和陰道直腸膈型EM則需用“雙向”作用解釋,即還有卵巢上皮化生及殘余苗勒氏管化生的參與作用而形成。

1.5 治療原則和治療措施在現(xiàn)階段雖已比較明確,但還遠(yuǎn)不能滿足患者的要求,需要與患者溝通,以符合患者個(gè)體化的要求,避免引發(fā)醫(yī)療糾紛。

當(dāng)前的治療原則是消除病灶,緩解疼痛,改善和促進(jìn)生育,減少?gòu)?fù)發(fā)。治療方式的選擇既要保持患者身體和精神健康,保留卵巢、子宮的生殖生育功能,又要解決疼痛和包塊;既要考慮患者器官的完整性,又要減輕疼痛,去除病灶,這樣的平衡需要醫(yī)生掌握一定的技術(shù)和與患者溝通的技巧,這確實(shí)是婦科醫(yī)生每天都要遇到的實(shí)際難題,這也是EM臨床的又一特點(diǎn)。

1.6 目前中西醫(yī)治療方法雖多,但都有不足之處,還沒(méi)有一個(gè)最佳又簡(jiǎn)便的方法。比較通用的藥物治療如促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)的假絕經(jīng)治療、孕三烯酮(內(nèi)美通)治療等;中成藥較成熟的如丹莪婦康煎膏、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊以及開發(fā)較晚的中藥灌腸等;外用、湯劑辨證論治等治療都有一定的療效,可滿足部分患者的需求。目前手術(shù)治療還占有很重要的地位,有條件醫(yī)院已采用腹腔鏡手術(shù),根治性手術(shù)只適合很少數(shù)的年齡大、病重、藥物治療無(wú)效的患者,而保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)則都面臨術(shù)后復(fù)發(fā)或不能完全去除病灶的難題。

另外,介入治療如海扶聚焦超聲、曼月樂(lè)避孕器宮內(nèi)植入、骶前神經(jīng)部分切斷等,也同樣利弊兼有,需要很好選擇適應(yīng)證和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 展 望

2.1 病因?qū)W說(shuō) 源頭治療的研究已現(xiàn)曙光,“在位內(nèi)膜決定論”已取得一定進(jìn)展。曼月樂(lè)宮內(nèi)避孕器(左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng))可緩解 EM 的痛經(jīng),減少月經(jīng)量。避孕器所含孕激素實(shí)際上可抑制局部腫瘤壞死因子(TNF-α)、正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的細(xì)胞因子(RANTES)的產(chǎn)生,降低內(nèi)膜的炎性免疫反應(yīng),可起到改變?cè)谖粌?nèi)膜特質(zhì)達(dá)到“源頭治療”的目的,甚至是基因治療的依據(jù)。依“在位內(nèi)膜決定論”學(xué)說(shuō),加以內(nèi)異病灶的處理,可以達(dá)到“標(biāo)本兼治”的目的[6]。

2.2 中醫(yī)中藥治療 近年來(lái)發(fā)展較快,其前景廣闊,有望成為我國(guó)特有的治療方法,如較早研發(fā)成功用于臨床的丹莪婦康煎膏(昆明滇虹藥業(yè)生產(chǎn),由紫丹參、莪術(shù)、竹葉、柴胡、三棱、香附等組成),有報(bào)道其治療有效率為93.9%[6],治愈率加顯效率達(dá)60.7%,作者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)如果加用桂枝茯苓膠囊效果更好[7]。中成藥治療的優(yōu)點(diǎn)是服用比湯劑簡(jiǎn)便,療效穩(wěn)定,最大的特點(diǎn)是服用期間可以不必避孕或不待療程服完即可妊娠,當(dāng)一旦停經(jīng)受孕及時(shí)停藥,以避免藥物的活血化淤作用而導(dǎo)致流產(chǎn)。中醫(yī)中藥還有待進(jìn)一步開發(fā),應(yīng)用現(xiàn)代科技提純有效成分,改變劑型,如軟膠囊等便于攜帶和服用。

[1]Winkel CA.Evaluation and management of women witll endometriosis[J].Obstet Gynecol,2003,102(2):397.

[2]Mahutte MG,Arici A.Medical management of endometriosis associated pain[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2003,30(1):133.

[3]張弘,林其德.子宮內(nèi)膜異位癥惡變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2003,30(5):289.

[4]李玉艷,史常旭.女性不孕癥發(fā)病因素的分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,23(12):1476.

[5]郎景和,魏麗惠.子宮內(nèi)膜異位癥新進(jìn)展[M].北京:中國(guó)醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2007.

[6]蔡利珊,呈昆,楊健,等.丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(8):495.

[7]史常旭.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)與中西醫(yī)治療[J].中國(guó)中西藥結(jié)合雜志,2008,28(11):966.