楊成明

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科,重慶400042)

一個(gè)世紀(jì)以前冠狀動(dòng)脈阻塞的臨床表現(xiàn)即被發(fā)現(xiàn),但直到1980年才證實(shí)梗死動(dòng)脈血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因[1]。溶栓治療是通過(guò)溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通,從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。雖然,近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少,但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn),仍然是再灌注治療的重要方法。

1 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

在歐美國(guó)家,急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示,雖然PCI治療近年來(lái)增長(zhǎng)迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治療[2-6]。在中國(guó)進(jìn)行的COMMIT(1999～2005年)研究顯示,未計(jì)劃行PCI、發(fā)病 24h以內(nèi)的STEMI患者,僅有約半數(shù)(54%)患者接受了溶栓治療[7]。CREATE研究(2001～2004年)中國(guó)資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療52.5%,未行再灌注治療占37.6%。溶栓治療的患者中絕大多數(shù)(90%)應(yīng)用非選擇性溶栓藥物,應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)者僅占2.7%[8]。

在目前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下,溶栓治療具有重要地位,尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。臨床實(shí)踐中,各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢(shì)。近期在北京的調(diào)查顯示,ST EMI患者門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到指南要求的比例僅有19%[9]。國(guó)內(nèi)STEMI救治的現(xiàn)狀是大醫(yī)院PCI治療比例可達(dá)到半數(shù),而基層醫(yī)院有很大比例的患者沒(méi)有在有效的時(shí)間窗內(nèi)得到有效再灌注治療,且以非纖維蛋白特異性溶栓藥物為主。因此積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療,以提高我國(guó)急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率成為一個(gè)重要的課題。

2 溶栓藥物及分類(lèi)

血栓的主要成分之一是纖維蛋白原,溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶(纖溶酶)。纖溶酶能夠降解不同類(lèi)型的纖維蛋白(原),包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白,但對(duì)交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時(shí),纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過(guò)程,活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過(guò)度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類(lèi)似物,其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑,從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物,見(jiàn)表1。

2.1 非特異性纖溶酶原激活劑 常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1∶1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性,鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物對(duì)纖維蛋白的降解無(wú)選擇性,常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白,可引起過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng),避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶,可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶,非纖維蛋白特異性。無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng),與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性,價(jià)格便宜[10]。

2.2 特異性纖溶酶原激活劑 臨床最常用的為人重組t-PA(rt-PA,阿替普酶),系通過(guò)基因工程技術(shù)制備,具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、安全性高、無(wú)抗原性的特點(diǎn)(半衰期 4～5min)?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原,對(duì)全身性纖溶活性影響較小,因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。目前,其他特異性纖溶酶原激活劑還包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物,主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng),血漿半衰期延長(zhǎng),適合彈丸式靜脈推注,藥物劑量和不良反應(yīng)均減少,使用方便。已用于臨床的t-PA的突變體有瑞替普酶(r-PA),蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等。GUSTO研究顯示,rt-PA加速給藥組開(kāi)通冠狀動(dòng)脈優(yōu)于鏈激酶,每治療1 000例患者減少10例死亡[11]。臨床研究提示r-PA和TNK-tPA與t-PA加速給藥療效相似,但是給藥方便,更適合院前溶栓。

3 溶栓治療

溶栓治療的獲益取決于開(kāi)始溶栓的時(shí)間。心肌梗死發(fā)生后,血管開(kāi)通時(shí)間越早,能挽救的心肌就越多。溶栓治療越早越好,院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓,但院前溶栓需要具備以下條件:(1)急救車(chē)上有內(nèi)科醫(yī)生;(2)良好的醫(yī)療急救系統(tǒng),配備有傳送心電圖的設(shè)備,能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員;(3)有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生[12]。目前國(guó)內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。

表1 不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較

3.1 溶栓的適應(yīng)證 首先應(yīng)明確診斷為STEIMI的患者,并符合下列情況:(1)STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi),心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于或等于0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于或等于0.1mV或新出現(xiàn)(可能新出現(xiàn))的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者;(2)STEM I癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi),而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛,溶栓治療不但無(wú)益,可能有害。心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療,如PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG),如無(wú)條件或明顯延遲,則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓,盡管溶栓的療效不確切,如不能行PCI,仍可考慮溶栓治療。

3.2 禁忌證和注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證[13]。ST EMI患者如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡大于75歲的患者,建議首選 PCI,如選擇溶栓治療,應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療,如PCI或CABG。如無(wú)條件或上述治療明顯延遲,可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓,盡管溶栓療效不確切,但如不能行PCI,仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓可能無(wú)效[14]。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證:(1)出血性卒中或原因不明的卒中;(2)6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中;(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤;(4)近期(3周內(nèi))的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷;(5)近期(1個(gè)月)胃腸道出血;(6)主動(dòng)脈夾層;(7)出血性疾病;(8)難以壓迫的穿刺(內(nèi)臟活檢、腔室穿刺)。溶栓治療的相對(duì)禁忌證:(1)6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);(2)口服抗凝藥物;(3)血壓控制不良〔收縮壓大于或等于180mm Hg或者舒張壓大于或等于110mm Hg〕;(4)感染性心內(nèi)膜炎;(5)活動(dòng)性肝腎疾病;(6)心肺復(fù)蘇無(wú)效。

3.3 溶栓與PCI的選擇 STEMI患者再灌注治療策略的選擇是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題。原則上,無(wú)論采取何種再灌注策略,關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間,即從癥狀發(fā)作到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間。與溶栓比較,直接PCI能更有效開(kāi)通梗死相關(guān)血管,嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少,應(yīng)鼓勵(lì)有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24h PCI的醫(yī)院積極開(kāi)展直接PCI。但是直接PCI的療效受時(shí)間延遲影響,如果PCI相關(guān)延誤超過(guò) 60～110min(與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時(shí)間有關(guān)),PCI的優(yōu)勢(shì)消失。國(guó)際指南建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸9min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張[14-15]?？傊?應(yīng)該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間,綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略。

根據(jù)患者到達(dá)的首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法,符合溶栓的適應(yīng)證及無(wú)禁忌證的ST EMI患者,下列情況首選溶栓:(1)不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院;(2)不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院;(3)具備24h急診PCI治療條件,患者就診早(癥狀持續(xù)小于或等于3h),而且直接PCI明顯延遲;(4)具備24h急診PCI治療條件,患者就診時(shí)癥狀持續(xù)大于3h,但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差(PCI相關(guān)的延誤)超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min。

雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,但是溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn),仍然是減少STEMI患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證,減少出血并發(fā)癥,在最短的時(shí)間內(nèi)溶解血栓開(kāi)通血管治療仍然具有不可替代的價(jià)值。溶栓藥物種類(lèi)較多,應(yīng)首選纖維蛋白特異性的溶栓藥物。同時(shí)需要規(guī)范地進(jìn)行輔助抗血小板和抗凝治療,可大大提高血管開(kāi)通率。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該根據(jù)具體情況恰當(dāng)選擇適應(yīng)證,科學(xué)的進(jìn)行溶栓治療。

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