李家寬,王洛夫,靳風爍,葛成國,萬江華,蘭衛(wèi)華,張 堯,孫中義

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶400042)

腎臟感染性結(jié)石是由產(chǎn)生尿素酶的微生物感染而形成的結(jié)石,病原菌主要是革蘭陰性桿菌,由于結(jié)石生長快,所以就診時多數(shù)表現(xiàn)為鹿角形結(jié)石。隨著 PCNL技術的不斷發(fā)展,目前臨床上90%以上的鹿角形結(jié)石都是通過腔內(nèi)手術進行治療,PCNL已成為感染性結(jié)石的首選治療方法。但該手術術后發(fā)熱、感染性休克比例較高且病情兇險,是泌尿外科腎臟結(jié)石微創(chuàng)治療難題之一。自2004年1月至2009年 4月,本研究組對27例腎臟感染性結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療,效果較好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

對本院2004年1月至2009年4月所行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡中診斷感染性結(jié)石的患者進行回顧性分析。本組腎臟感染性結(jié)石患者27例,男7例,女20例。年齡31～62歲,平均 41歲。左側(cè) 18例,右側(cè) 8例,雙側(cè)1例。腎臟鹿角型結(jié)石21例,結(jié)石直徑2.0～4.5 cm。所有患者術前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿路平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVP),術前使用抗生素3～5d,尿培養(yǎng)陽性患者依據(jù)藥物敏感試驗使用抗生素。麻醉采用全身靜脈麻醉,先截石位行患側(cè)輸尿管導管置入,再俯臥位,B超引導下行腎穿刺,擴張后置入F18-20可剝鞘,沿可剝鞘進鏡(鏡采用德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡),液壓灌注泵注水,灌注液為生理鹽水。發(fā)現(xiàn)結(jié)石、調(diào)整好位置后,采用氣壓彈道碎石機(瑞士EMS)碎石。術中采用C臂或B超檢查結(jié)石有無殘留,若有殘留,則進一步尋找或再建立通道碎石(最多3個通道),若時間過長或出血多,則行二次經(jīng)皮腎鏡。術中常規(guī)使用抗生素預防膿毒血癥,麻醉過程及復蘇過程中密切監(jiān)測患者生命體征,尤其注意血壓、體溫改變。術后使用2～3聯(lián)抗生素,嚴密監(jiān)測血壓、體溫、呼吸、氧飽和度,如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等癥狀,依據(jù) Levy等[1]診斷標準:尿路感染明確、術后體溫過高、低血壓(液體復蘇后仍需血管活性藥物維持血壓正常狀態(tài))、急性神志改變、腎臟及肺臟等組織器官低灌注或功能障礙、酸中毒等,診斷感染性休克。診斷膿毒血癥感染性休克后立即行血標本細菌培養(yǎng),積極抗感染性休克治療。

2 結(jié) 果

27例患者手術取出結(jié)石后做化學定性分析,其主要成分為碳酸磷灰石及磷酸鎂銨。入院時尿常規(guī)白細胞(WBC)+～+++25例,陰性 2例;術前中段尿培養(yǎng),其中11例無細菌生長,11例變形桿菌生長、2例克雷伯氏桿菌生長、2例葡萄球菌生長、1例酵母菌生長。經(jīng)皮腎鏡碎石手術采用單通道取石14例次,二通道取石11例次,三通道取石3例次。經(jīng)皮腎鏡碎石手術時間40～245min,平均手術時間142min,平均住院時間12d。微創(chuàng)PCN L術后結(jié)石完全清除19例(70.4%);術后聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)5例,此后結(jié)石完全清除者22例(81.5%),結(jié)石殘留5例,21例(77.8%)患者出現(xiàn)發(fā)熱,其中1例發(fā)生在術中,20例發(fā)生在術后12h內(nèi)。患者均表現(xiàn)為高熱,體溫38.5～40.0℃,脈搏大于100次/分,血WBC迅速升高至12×109/L以上。其中9例表現(xiàn)為感染性休克:血壓下降(收縮壓小于90mm Hg),心率增快大于120次/分,呼吸頻率大于30次/分;少尿,尿量小于 17mL/h;低氧血癥,PaO2＜60mm Hg;術后 12h內(nèi)血白細胞迅速升高,大于 13×109/L,出現(xiàn)嚴重呼吸困難,血氧分壓顯著降低伴意識模糊等休克癥狀改變,其中1例發(fā)生在術中,2例發(fā)生在麻醉復蘇過程中,6例發(fā)生在術后6h內(nèi),4例患者因成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)轉(zhuǎn)入ICU搶救。經(jīng)抗休克、抗感染、輸血、呼吸機輔助呼吸等處理,患者血壓穩(wěn)定在正常范圍;3～5d體溫降至正常,5～7d復查血常規(guī)、生化、腎功等白細胞恢復正常、酸中毒得到糾正,呼吸困難緩解,無死亡病例?；颊卟∏榉€(wěn)定并停用抗生素7d后再次行血、尿培養(yǎng),均為陰性。另12例發(fā)熱患者經(jīng)抗感染治療,體溫2～4d恢復正常,血常規(guī)WBC 3～5d恢復正常。細菌培養(yǎng)結(jié)果:2例血培養(yǎng)陽性,為大腸埃希菌,藥敏提示對亞胺培南敏感。

3 討 論

感染性結(jié)石又稱鳥糞石(struvite calculus),是由細菌感染引起的結(jié)石,約占尿路結(jié)石總體的15%[2],其結(jié)構(gòu)疏松,質(zhì)地較脆,在X線片上較含鈣高的結(jié)石顯影要淡。腎臟感染性結(jié)石往往生長迅速,多呈鹿角形,常合并梗阻、感染及腎臟積水,因此多需要處理。由于結(jié)石本身或腎盂積水內(nèi)存在有活力細菌,所以無論體外沖擊波碎石、開放手術還是經(jīng)皮腎鏡手術均可導致感染擴散,引起膿毒血癥,這是這種結(jié)石治療的難點所在。由于體外沖擊波碎石處理鑄型感染性結(jié)石的結(jié)石清除率偏低,開放手術創(chuàng)傷大,所以目前PCNL是腎臟感染性結(jié)石的首選治療方法。

腎臟感染性結(jié)石采用微創(chuàng)PCN L治療,出現(xiàn)術后感染性發(fā)熱是其常見并發(fā)癥,嚴重者出現(xiàn)感染性休克[3-4],休克嚴重時,有死亡病例報道[5],需及早予以重視并積極采取救治措施。經(jīng)皮腎鏡手術過程中沖洗液導致腎盂及腎盞內(nèi)壓升高,黏膜損傷,細菌通過損傷的黏膜進入淋巴管血液循環(huán),可發(fā)生膿毒血癥繼而導致成人ARDS[6],嚴重者發(fā)生感染性休克,所以有人提出對腎盂穿刺液培養(yǎng)較中段尿培養(yǎng)更能預測術后感染發(fā)生的可能性[7]。

感染性結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療重點是預防和治療膿毒血癥、感染性休克。在腎臟感染性結(jié)石的微創(chuàng)治療過程中,為避免術后可能發(fā)生嚴重感染導致感染性休克,存在以下情況者建議術后對患者密切觀察并及時給予對癥處理防止感染性休克發(fā)生:(1)未明確結(jié)石是否感染性但X線透光性強或CT值相對低者;(2)術前尿路感染未完全控制者,或尿培養(yǎng)結(jié)果提示特殊類型細菌感染者如綠膿桿菌等;(3)結(jié)石病史較長伴有反復尿路感染的患者[8];(4)手術時間較長者;(5)術中失血量較多。本組病例盡管術前、術中針對性預防使用抗生素,但術后仍有21例患者發(fā)生膿毒血癥,其中9例發(fā)生感染性休克。由于膿毒血癥發(fā)病快,對懷疑感染性結(jié)石患者,術中就應提醒麻醉醫(yī)生注意,麻醉復蘇階段主管醫(yī)生應參與復蘇,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

結(jié)合感染性休克治療及患者病情恢復情況,作者認為以下措施可減少術后感染性休克發(fā)生率:(1)術前常規(guī)作中段尿培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗結(jié)果預防性應用抗生素抗感染治療,可減少術后發(fā)熱及感染性休克的發(fā)生[9];(2)結(jié)石合并嚴重尿路感染時,建議先作經(jīng)皮腎造瘺引流3～5d,再作經(jīng)皮腎鏡取石術;(3)術中維持降低腎盂、腎盞內(nèi)低壓狀態(tài),避免由于壓力過高導致感染擴散(盡量應用較大的穿刺通道,使腎盂內(nèi)積水容易排出,且可加快沖出碎石并且縮短手術時間);(4)擊碎后的結(jié)石大小以能通過灌注將結(jié)石沖洗出來為原則,無須過于粉碎而增加細菌感染的機會[10];(5)避免長時間高壓灌洗;(6)穿刺準確定位,穿刺入路經(jīng)腎背外側(cè)凸緣,較少傷及血管,盡量減少術中出血。

感染性結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術后一旦確定發(fā)生了膿毒血癥、感染性休克,應及時治療,一旦延誤,后果嚴重。通過救治上述21例患者中,本研究總結(jié)了一些治療經(jīng)驗。(1)抗感染:直接更換抗生素為亞胺培南或美羅培南,并使用糖皮質(zhì)激素地塞米松10mg靜脈推注;(2)擴充血容量、糾正酸中毒:建立深靜脈通道,快速補充有效循環(huán)血容量,依據(jù)抗休克補液原則,補液量3 000～4 000mL,據(jù)血氣分析結(jié)果適量補充碳酸氫鈉溶液,糾正酸中毒;(3)應用血管活性藥物多巴胺及去甲腎上腺素以確?；颊哐獕禾幱谡７秶?(4)維持氣道通暢,必要時采取輔助呼吸:出現(xiàn)嚴重呼吸困難、血氧分壓過低者,行氣管插管輔助呼吸并轉(zhuǎn)入ICU治療;(5)輸血治療:合并貧血程度較重者,輸紅細胞混懸液。

綜上所述,感染性結(jié)石采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療盡管存在感染性休克這一嚴重手術并發(fā)癥風險,但只要重視,術前、術中、術后注意防范,及時處理,該手術仍然是相對安全的且治療效果令人滿意。

[1]Levy MM,Fink M P,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS InternationalSepsisDefinitions Conference[J].Crit Care M ed,2003,31:1250.

[2]Thomas B,Tolley D.Concurrent urinary tract infection and stone disease:pathogenesis,diagnosis and management[J].Nat Clin Pract Urol,2008,5(12):668.

[3]劉永達,袁堅,曾國華,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎臟鑄型感染性結(jié)石[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(8):1103.

[4]Aron M,Yadav R,Goel R,et al.M ulti-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi[J].Urol Int,2005,75:327.

[5]Vorrakitpokatorn P,Permtongchuchai K,Raksamani EO,et al.Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy[J].J Med Assoc Thai,2006,89:826.

[6]梅紅兵,周惜才,郭小林,等.腎鹿角形結(jié)石的 3種治療方法比較[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(8):460.

[7]Mariappan P,Smith G,Bariol SV,et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy:a prospective clinical study[J].J Urol,2005,173(5):1610.

[8]魏武,葛京,馬宏青.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術全身炎癥反應綜合征發(fā)生的相關因素[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(4):264.

[9]尹志康,唐偉,陳剛,等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石41例[J].重慶醫(yī)學,2008,37(14):1539.

[10]董洪海,郭曉輝,周均洪,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術治療復雜鹿角形腎結(jié)石30例臨床分析[J].南通大學學報(醫(yī)學版),2006,26(3):208.