王旭開,楊成明,曾春雨,王紅勇,于長青,傅春江,方玉強,張 曄,石偉彬

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科,重慶400042)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是老年人?；嫉募膊?如合并糖尿病可增加2～4倍心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生率,且冠脈多支病變、遠端病變的發(fā)生率和受累冠脈狹窄指數(shù)及鈣化指數(shù)均明顯高于糖耐量正常的患者[1]。經(jīng)橈動脈行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(percutaneous transfer coronary angiography,PTCA)聯(lián)合支架術(shù)是急性冠脈綜合征介入治療的常規(guī)途徑,但操作難度大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)橈動脈途徑行心臟導(dǎo)管檢查與治療已廣泛應(yīng)用。本研究觀察這種途徑介入治療老年ACS合并2型糖尿病(DM)患者的安全性及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月至2009年6月住院的老年ACS合并 2型DM 患者98例,男46例,女52例,年齡80～88歲,平均年齡(82±1.5)歲。所有患者均有10～25年冠心病史和12～36年的糖尿病史,發(fā)作時有心前區(qū)疼痛加重或疼痛時間延長,且伴有臨床癥狀的一過性ST段下移大于0.5mV或T波倒置大于0.2mV。ACS包括:不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死[2]。選擇橈動脈搏動良好且Allen′s試驗陽性的患者入糖尿病組(A組,56例),余入非糖尿病組(B組,42例)。兩組年齡、性別、冠心病、糖尿病史及空腹血糖、血清總膽固醇和三酰甘油差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 98例患者冠狀動脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)冠狀動脈均有不同程度狹窄,立即行PTCA聯(lián)合支架術(shù),術(shù)前按常規(guī)進行抗血小板藥物準備,并進行 Allen′s試驗。

1.2.2 入選標準 橈動脈搏動良好者。排除標準:(1)嚴重心衰不能耐受長時間平臥者。(2)嚴重背部疼痛不能平臥者。(3)下肢動靜脈血栓者。(4)橈動脈穿刺局部感染。(5)一側(cè)橈動脈搏動明顯減弱或消失。(6)橈動脈嚴重迂曲、鈣化。(7)外周動脈炎。(8)雙側(cè)Allen′s試驗陽性,手掌供血恢復(fù)時間延長大于15s。橈動脈穿刺術(shù):按常規(guī)操作采用Terumo橈動脈穿刺針穿刺成功后置入6F動脈擴張鞘,經(jīng)鞘管推注肝素2 000u及硝酸甘油200μ g,置入多功能橈動脈造影管。兩組患者均采用常規(guī)方法進行多體位冠狀動脈造影,選用兩個互補的投照角度,由同一分析人員采用同一標準對圖像進行分析計算。然后分別對病變血管行PTCA或支架術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組PTCA加或不加支架術(shù)后立即拔管,壓迫穿刺點20min,無菌紗布、繃帶加壓包扎,每2小時抽取紗布1塊逐漸減壓,術(shù)后6～12h完全減壓。B組PTCA加或不加支架術(shù)后處理同A組。PTCA聯(lián)合支架術(shù)后低分子肝素鈣4 000u,每日1次皮下注射,共7d,同時予腸溶阿司匹林0.1 g/d,噻氯匹定片0.075g,每日 1次,共12個月。

1.3 判定標準 病變類型根據(jù)美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會分型標準分為 A(簡單型)、B(中度復(fù)雜型)、C(復(fù)雜型)3型[3]。病變程度以緊鄰狹窄端的近心端和遠心端的正常血管段內(nèi)徑為100%,冠狀動脈狹窄小于50%為輕度狹窄,50%～80%為中度狹窄,大于80%(包括完全閉塞)為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組之間比較計量資料采用成組資料的配對t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病變血管數(shù)量比較 A組單支、雙支、三支和左主干部位發(fā)生病變分別為 12、15、5、2 處;B 組分別為 9、10、4、1 處,兩組間發(fā)生病變的血管數(shù)量及部位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001 2)。冠狀動脈病變以左前降支最多,其次為右冠狀動脈、左旋支和左主干。

2.2 血管病變程度比較 A組血管病變程度50%～75%、76%～99%和完全閉塞者分別為9、21、6處,B組分別為6、15、3處,兩組間血管病變程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。

2.3 血管病變類型比較 A組A型、B型、C型分別為14、15、5處,B組分別為11、11、2處,兩組間血管病變類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)。

2.4 橈動脈穿刺的安全性情況 97%穿刺成功。8%因為右橈動脈、肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈以及無名動脈閉塞迂曲無法把導(dǎo)管送入升主動脈。4%因為橈動脈痙攣改為肱動脈,其中女性占12%,男性占6%。2%因主動脈根部擴張、嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動脈起源異常而無法經(jīng)橈動脈完成冠狀動脈造影。并發(fā)癥:右前臂血腫發(fā)生率(A組4例,B組1例)、A組前臂張力性血腫占4.08%,術(shù)側(cè)肢體腫脹(A組3例,B組2例)、A組鞘管或?qū)Ч馨纬隼щy6占6.127%,B組無;右橈動脈閉塞1.02%。假性動脈瘤(A組2例,B組無)、動靜脈瘺(A組無,B組1例)均有差異但無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1個月評估A組橈動脈搏動,12例出現(xiàn)橈動脈搏動減弱,僅發(fā)現(xiàn)1例患者橈動脈搏動消失,未發(fā)現(xiàn)遠端肢體壞死、手功能障礙等并發(fā)癥。兩組均無遠端肢體缺血。

3 討 論

本研究觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病患者常常出現(xiàn)冠狀動脈彌漫性病變、多支病變、遠端血管病變、小血管病變、左主干病變、側(cè)支循環(huán)較差等特點,與文獻[4]報道一致。選擇介入治療插管途徑對老年ACS合并2型DM患者尤為重要。本研究觀察A組出現(xiàn)局部血腫、鞘管拔出困難等并發(fā)癥。另外,橈動脈神經(jīng)分布少,不會出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓和心率降低。術(shù)后患者無需制動,減少臥床引起的腰痛、腹痛、排尿困難和下肢血栓的形成,這些對老年患者非常重要。A組出現(xiàn)4例術(shù)側(cè)上肢淤血腫脹、橈動脈搏動減弱,靜脈滴注硝酸甘油和地爾硫 注射液5d后癥狀緩解,隨訪半年患者橈動脈搏動無減弱。經(jīng)撓動脈穿刺血管痙攣發(fā)生率為30%[5],但恰當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油可減少橈動脈痙攣。本研究觀察A、B組97%置管成功,可能與患者的篩選嚴格有關(guān)。兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥A組雖然高于B組,但是無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,說明對于老年急性冠狀動脈綜合征合并糖尿病患者經(jīng)橈動脈途徑行PCI是安全可行的,且易被患者接受。熟練的操作技術(shù)是成功的關(guān)鍵。

經(jīng)橈動脈PCI術(shù)可能造成無癥狀性橈動脈閉塞,發(fā)生率為5%～10%,其中40%～60%可在1個月后自發(fā)再通[6],罕有手部缺血事件發(fā)生。術(shù)后1個月評估A組橈動脈搏動,12例出現(xiàn)橈動脈搏動減弱,僅發(fā)現(xiàn)1例患者橈動脈搏動消失,未發(fā)現(xiàn)遠端肢體壞死、手功能障礙等并發(fā)癥。文獻報道經(jīng)橈動脈總的血腫發(fā)生率為0～21%,需要外科修補的假性動脈瘤發(fā)生率僅0.1%,沒有嚴重的出血發(fā)生[7]。而且術(shù)后患者無需嚴格制動,可以很快下床活動,從而減少了長時間臥床引起的不適感及由此可能引起的其他嚴重并發(fā)癥。不過經(jīng)橈動脈途徑的動脈痙攣發(fā)生率遠高于經(jīng)股動脈,約為30%[8],動脈痙攣可影響導(dǎo)管的順利推送,使用硝酸甘油和罌粟堿及口服鈣拮抗劑可以減輕或預(yù)防。總之,經(jīng)橈動脈途徑PCI治療較股動脈途徑有著顯著優(yōu)點,尤其對于并發(fā)嚴重心力衰竭、背部疼痛、病態(tài)肥胖、嚴重的髂/橈動脈粥樣硬化以及正在接受強化抗凝治療等的患者更不失為一個好的選擇。但對患有Buergers病或嚴重雷諾氏綜合征的患者不宜進行橈動脈穿刺。Allen′s試驗異常是橈動脈穿刺禁忌證,Allen′s試驗異常(手掌供血恢復(fù)時間大于8s)發(fā)生率為10%～23%[9]。此外,經(jīng)橈動脈PCI方法早期存在明確的學(xué)習(xí)過程,不熟練的醫(yī)師操作時間長并且可能并不能體現(xiàn)上述這些優(yōu)點[10-12]。

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