劉東云,何 瑤,文宏貴,黃國(guó)寧

(重慶市婦幼保健院遺傳與生殖研究所 400013)

腹部B超引導(dǎo)下穿刺胎兒臍血管抽取胎兒血檢查,是妊娠中、晚期產(chǎn)前診斷的主要方法之一。絨毛取樣適用于妊娠早期,羊膜腔穿刺限于妊娠16～23周,隨著產(chǎn)前篩查及影像技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多中、晚期妊娠孕婦要求進(jìn)行產(chǎn)前診斷。與絨毛、羊水產(chǎn)前診斷方法比較,臍血管穿刺能夠應(yīng)用于妊娠中期及晚期,能更直接、快速、準(zhǔn)確地了解胎兒有無(wú)遺傳性疾病、宮內(nèi)感染及血液系統(tǒng)疾病,可進(jìn)行胎兒血液生化學(xué)檢查,應(yīng)用范圍更為廣泛。本研究總結(jié)了100例妊娠中、晚期胎兒臍血管穿刺產(chǎn)前診斷檢查結(jié)果,探討妊娠中、晚期胎兒臍血管穿刺產(chǎn)前診斷的臨床意義及其安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2008年12月在本院就診、要求產(chǎn)前診斷的中、晚期妊娠孕婦100例,臍血管穿刺指征包括B超顯示胎兒可疑異常87例、高齡/唐篩高危或既往生育染色體異?；純呵胰焉锍^(guò)24周11例、生育血友病患兒史1例、IUGR 1例,孕周范圍21～36周,平均孕周(29.5±5.12)周,年齡21～39歲,平均(27.3±3.23)歲。其中24例因胎兒形態(tài)畸形于臍血管穿刺同時(shí)行利凡諾引產(chǎn)術(shù)。

1.2 方法 采用 ALOKA-SSD1000型超聲顯像儀及其 3.5MHz探頭。孕婦排空膀胱,平臥位,B超常規(guī)檢查了解胎兒雙頂徑、羊水、胎心、胎盤位置、穿刺臍帶部位及血管管徑測(cè)量。常規(guī)消毒鋪巾后,穿刺探頭套無(wú)菌探頭套,固定穿刺架,B超顯示羊水,找出清晰臍帶,選擇管徑縱軸較長(zhǎng)的臍帶,調(diào)整探頭方向和角度,使臍靜脈管壁與穿刺線垂直。使用日本PTC22G 180mm穿刺針沿穿刺線進(jìn)針,穿刺針到達(dá)臍帶部位時(shí)稍微停頓,以快速、沖擊式方法進(jìn)入臍帶。當(dāng)臍血管腔內(nèi)出現(xiàn)一強(qiáng)回聲光點(diǎn)時(shí),表明穿刺針進(jìn)入臍血管,抽出針芯,立即抽取3～5mL血液,根據(jù)不同檢查要求依次注入培養(yǎng)瓶、抗凝管及促凝管。退針后壓迫穿刺點(diǎn)片刻,B超檢查穿刺點(diǎn)、胎盤有無(wú)活動(dòng)性出血,記錄出血時(shí)間,記錄胎心變化。術(shù)后1h隨訪孕婦生命體征、B超及胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常即可離院。若穿刺失敗,推出穿刺針重新選擇穿刺位置再次穿刺,2次穿刺失敗者2周后重復(fù)穿刺。記錄所有并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺結(jié)果 100例臍血管穿刺中,1次穿刺成功68例,2次穿刺成功18例,3次穿刺成功14例;其中孕周小于24周組18例,10例1次穿刺成功(55.6%);25～28周組47例,32例1次穿刺成功(68.1%),大于28周組35例,26例1次穿刺成功(74.3%),隨孕周增加,1次穿刺成功率提高。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 胎盤穿刺點(diǎn)出血49例,臍帶穿刺點(diǎn)出血15例,胎兒心動(dòng)過(guò)緩6例,胎兒宮內(nèi)死亡1例,無(wú)胎膜早破、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染發(fā)生。穿刺點(diǎn)出血主要為胎盤穿刺部位、臍帶,胎盤穿刺點(diǎn)出血的49例孕婦中,前壁胎盤占81.6%,持續(xù)時(shí)間10～60s。臍帶穿刺部位出血的發(fā)生率為15%,出血持續(xù)時(shí)間為5～300s,平均15s,僅 1例出血達(dá)5min。胎心過(guò)緩發(fā)生率6%,胎心頻率減慢至100次/分,持續(xù)時(shí)間均不超過(guò)1min。胎兒宮內(nèi)死亡系1例妊娠34周孕婦,術(shù)前B超提示臍帶繞頸一周,穿刺過(guò)程不順利,穿刺次數(shù)3次,術(shù)后第 2日胎心消失。

2.3 產(chǎn)前診斷結(jié)果 100例臍血管穿刺中確診18三體胎兒6例,22三體1例,9號(hào)染色體臂間倒位1例,性染色體異常2例(45XO、45XO/46XY各 1例),ABO 溶血 1例(孕 36周,確診后立即終止妊娠轉(zhuǎn)至兒科治療),α地中海貧血1例,巨細(xì)胞病毒IgM陽(yáng)性1例。異常率13%。除9號(hào)染色體臂間倒位及ABO溶血胎兒外其余11例胎兒均行引產(chǎn),另15例因胎兒形態(tài)畸形引產(chǎn),分娩74例新生兒外觀無(wú)異常。

3 討 論

3.1 臍血管穿刺的安全性 目前獲取胎兒標(biāo)本進(jìn)行產(chǎn)前診斷的方法包括絨毛、羊水及臍血管穿刺取血檢查。絨毛活檢一般在孕8～10周進(jìn)行,自然流產(chǎn)率達(dá)2%～3%[1],目前很少用于要求繼續(xù)妊娠的孕婦。羊水穿刺是目前最常用的胎兒染色體病的產(chǎn)前診斷方法,穿刺流產(chǎn)率僅為0.1%～0.2%,但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng),孕周限制嚴(yán)格。臍血管穿刺是經(jīng)母腹行胎兒臍靜脈穿刺獲取胎兒血標(biāo)本的方法,是20世紀(jì)80年代以后發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)具有突破性的產(chǎn)前診斷技術(shù),大大提高了產(chǎn)前診斷成功率、準(zhǔn)確性及產(chǎn)前診斷范圍,但目前在國(guó)內(nèi)仍未普遍開展,其原因?yàn)槿藗儗?duì)該操作所引起的并發(fā)癥的擔(dān)憂。本研究結(jié)果顯示臍血管穿刺導(dǎo)致胎兒丟失率1%,與文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道一致,該孕婦系37歲,34周發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂輕度擴(kuò)張要求產(chǎn)前診斷,術(shù)前發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸,胎兒丟失可能系穿刺誘發(fā)胎兒宮內(nèi)活動(dòng)增加,臍帶繞頸致胎兒宮內(nèi)窘迫所致。提示臍帶繞頸孕婦穿刺術(shù)后需加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù),及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,可能避免胎死宮內(nèi)[4]。穿刺中出血的胎盤穿刺點(diǎn)出血49例,臍帶穿刺點(diǎn)出血15例,胎兒心動(dòng)過(guò)緩6例,與穿刺次數(shù)及操作時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),為暫時(shí)性,術(shù)后立即恢復(fù)正常,無(wú)需特殊處理,未對(duì)宮內(nèi)胎兒生命造成威脅。認(rèn)為臍血管穿刺是安全的[3,5]。

3.2 臍血管穿刺的臨床意義 臍血管穿刺作為一種中晚期妊娠的胎兒細(xì)胞取材方法日益受到重視。衛(wèi)生部2002年公布的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》對(duì)產(chǎn)前診斷對(duì)象做出了規(guī)定,35歲以上高齡孕婦、產(chǎn)前篩查后的高危人群和曾生育過(guò)染色體病患兒的孕婦屬于產(chǎn)前診斷人群,應(yīng)在妊娠16～23周接受羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷。超過(guò)24周只有選擇臍血管穿刺,臍血管穿刺的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于羊膜腔穿刺。本研究中臍帶血穿刺發(fā)現(xiàn)染色體異常10例,異常率 10%,與文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道一致,提示對(duì) 24周后妊娠發(fā)現(xiàn)染色體異常高危因素后行臍血管穿刺的必要性。本研究中11例高齡及唐氏篩查高危孕婦,就診時(shí)超出羊膜腔穿刺最佳時(shí)間而選擇臍血管穿刺,均未發(fā)現(xiàn)異常,增加了母胎風(fēng)險(xiǎn)。本研究中6例因24周后B超檢查提示胎兒多發(fā)畸形,經(jīng)臍血管穿刺確診為18三體綜合征,妊娠16～20周高分辨B超也可發(fā)現(xiàn)上述異常,選擇羊膜腔穿刺可降低母胎風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)建議孕婦在妊娠16～20周高分辨彩超進(jìn)行體表畸形的篩查,高齡及篩查高危孕婦應(yīng)及早接受羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷,減少不必要的臍血管穿刺。

3.3 臍血管穿刺產(chǎn)前診斷的臨床意義 經(jīng)母腹行胎兒臍靜脈穿刺獲取胎兒血這一方法可從妊娠18周至足月范圍取樣,除可對(duì)胎兒進(jìn)行快速核型分析外還可進(jìn)行多方面檢測(cè)的分析。對(duì)妊娠期的某些合并癥、并發(fā)癥如羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、特發(fā)性血小板減少性紫癜、母兒血型不合、胎兒解剖畸形等,通過(guò)臍血管穿刺可快速獲知胎兒正常與否,從而對(duì)產(chǎn)科處理提供幫助[7],因此臍血管穿刺為胎兒宮內(nèi)診斷和治療提供了更廣闊的前景。本研究成功對(duì)1例妊娠36周B超發(fā)現(xiàn)胎兒輕度水腫妊娠進(jìn)行臍血管穿刺,診斷母兒血型不合,胎兒嚴(yán)重貧血,立即終止妊娠轉(zhuǎn)至兒科治療,患兒結(jié)局良好。1例生育血友病患兒的孕婦進(jìn)行胎兒血友病診斷,確診胎兒凝血功能正常。通過(guò)臍血管穿刺可獲取胎兒血液進(jìn)行診斷,從而對(duì)產(chǎn)科處理提供幫助。

綜上所述,臍血管穿刺的安全性與穿刺技術(shù)密切相關(guān),穿刺次數(shù)、操作時(shí)間、孕周、胎盤位置、操作者經(jīng)驗(yàn)、有否高危妊娠有關(guān)。臍血管穿刺可出現(xiàn)穿刺部位出血、一過(guò)性胎兒心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥,絕大多數(shù)不危及胎兒宮內(nèi)安全,臍血管穿刺的胎兒丟失率0.5%～1%,高于羊膜腔穿刺風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前診斷的對(duì)象應(yīng)選擇羊膜腔穿刺,可降低母胎風(fēng)險(xiǎn)。臍血管穿刺作為產(chǎn)前診斷的重要內(nèi)容為胎兒宮內(nèi)診斷和治療提供廣闊的前景。

[1]邊旭明.實(shí)用產(chǎn)前診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.

[2]顧京紅,羅來(lái)敏,黃亞絹.臍血管穿刺安全性研究[J].中國(guó)婦幼保健,2006,21(16):2307.

[3]李秋明,廖燦,馬小燕,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)腹臍血管穿刺術(shù)的應(yīng)用1 490例分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2002,10(6):64.

[4]劉躍蘭.胎兒臍血流監(jiān)測(cè)聯(lián)合連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測(cè)由臍帶繞頸引起的胎兒宮內(nèi)窘迫60例[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(10):1521.

[5]黃華梅,潘小英,吳菁,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹臍血管穿刺術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(6):10.

[6]孫淑湘,曾瑞萍.江門地區(qū)產(chǎn)前診斷77例染色體異常臨床分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(1):53.

[7]梁昕,蔡稔,潘莉珍.柳州地區(qū)產(chǎn)前診斷55例染色體異常核型分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(7):34.

[8]姚宏,常青,梁志清,等.經(jīng)腹超聲引導(dǎo)胎兒臍帶穿刺產(chǎn)前診斷68例[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(10):45.