陳秀榮,熊 燕,王艷紅,石 慧

(重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院眼科 400014)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)以往稱為晶狀體后纖維增生癥,是一種增殖性視網(wǎng)膜病變,其特征為未血管化的視網(wǎng)膜缺血、新生血管形成,纖維增殖及視網(wǎng)膜脫離,可導(dǎo)致失明等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[1],是世界范圍內(nèi)兒童致盲的重要原因,約占兒童致盲原因的6%～18%[2]。隨著醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)的提高,早產(chǎn)、低體重新生兒搶救存活率也不斷提高,ROP的發(fā)病率呈上升趨勢。2008年4月至2009年4月本科對287例早產(chǎn)兒進(jìn)行ROP篩查,現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年4月至2009年4月來本科檢查的早產(chǎn)兒287例,男156例,女131例,胎齡26～35周,平均32.4周。出生體重950～2 200g,平均出生體重1 556g。單胎277例,雙胎9例,三胞胎1例。

1.2 檢查方法 經(jīng)眼科醫(yī)生確定須行眼底檢查的早產(chǎn)兒,用美多麗(0.5%托吡卡胺聯(lián)合0.5%鹽酸去氧腎上腺素)充分散瞳后,滴倍諾喜(0.4%鹽酸奧布卡因)眼表面麻醉,小兒專用開瞼器開瞼后,先用雙目間接檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查,并用鞏膜壓迫器加壓檢查周邊部視網(wǎng)膜。然后滴唯地息(卡波姆)作為耦合劑,用廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(Ret CamⅡ)行眼底照相。

1.3 ROP分區(qū)及分期[3]ROP按區(qū)域定位分為3個(gè)區(qū),按疾病輕重分為5個(gè)期。Ⅰ區(qū):以視乳頭中央為中心,視乳頭到黃斑中心小凹距離的2倍為半徑畫圓;Ⅱ區(qū):以視乳頭中央為中心,視乳頭到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓的Ⅰ區(qū)以外環(huán)形區(qū)域,鼻側(cè)到鋸齒緣,顳側(cè)大約在赤道部;Ⅲ區(qū):Ⅱ區(qū)以外剩余的部位。1期:視網(wǎng)膜分界線;2期:視網(wǎng)膜嵴;3期:視網(wǎng)膜嵴上發(fā)生血管擴(kuò)張、迂曲,伴隨視網(wǎng)膜內(nèi)纖維組織增生;4期:發(fā)生視網(wǎng)膜脫離;5期:發(fā)生完全視網(wǎng)膜脫離。附加病變(Plus)指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲,存在“Plus”時(shí)在病變分期的期數(shù)旁寫“+”。

2 結(jié) 果

287例早產(chǎn)兒中發(fā)現(xiàn) ROP者 30例,占篩查早產(chǎn)兒的10.45%。病例雙眼病情基本對稱。30例中 ROP1期12例,占40%;ROP2期16例,占 53.3%;ROP3期 2例,占 6.7%。本組病例檢查中,發(fā)生結(jié)膜下輕微出血2例,無1例發(fā)生低體溫、眼心反射、眼部感染。

3 護(hù) 理

3.1 檢查前的準(zhǔn)備

3.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 檢查室行空氣消毒,物體表面用1∶100的巴氏消毒液擦拭消毒。房間溫度控制在24～26℃,濕度為55%～65%。

3.1.2 藥品、器材準(zhǔn)備 藥品準(zhǔn)備:美多麗,倍諾喜,唯地息,左氧氟沙星,生理鹽水。器材準(zhǔn)備:治療盤內(nèi)盛小兒專用開瞼器、鞏膜壓迫器各 1個(gè),小紗布1張,棉球4～5個(gè),經(jīng)高壓滅菌后備用。1人1套。檢查室備急救車(內(nèi)有急救藥品及急救器材)、氧氣、吸痰器裝置。將氧氣、吸痰器調(diào)整為備用狀態(tài)。

3.1.3 家屬的心理護(hù)理 向家屬詳細(xì)介紹檢查的目的、意義,疾病發(fā)生、發(fā)展的過程及對視力的危害,提高家屬對ROP的認(rèn)識,了解其危險(xiǎn)性及早期篩查的重要性。并告知家屬:點(diǎn)散瞳藥后正確壓迫好淚囊不會對患兒產(chǎn)生不良反應(yīng);開瞼器是嬰幼兒專用的開瞼器,安全;而短暫的眼底鏡光線照射眼睛,對眼睛無損害;檢查大致所需要的時(shí)間;檢查中小孩會哭鬧,檢查后有短暫的眼瞼紅腫甚至結(jié)膜下出血,會自然消失。消除家屬的思想顧慮,以取得家屬的配合。

3.1.4 散瞳藥的護(hù)理 瞳孔充分散大是保證準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵因素之一。所有病例均遵醫(yī)囑用美多麗滴雙眼3～4次,每次間隔10～15min,至瞳孔擴(kuò)大至 5～7mm。滴藥的方法:患兒取仰臥位,固定其頭部,用左手拇指、食指將患兒上、下瞼撐開,右手持眼液距眼部1～2cm將眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi),用棉球拭去溢出結(jié)膜囊的多余眼液,避免對皮膚引起刺激。用小棉球壓迫淚囊2～3min,避免藥液經(jīng)淚道流入鼻咽部被黏膜吸收而引起中毒反應(yīng)。盡量避免患兒哭鬧,以免影響藥物效果。散瞳過程中,密切關(guān)注散瞳的效果及有無不良反應(yīng)發(fā)生。若散瞳效果不理想,應(yīng)查找原因,如確定藥液已進(jìn)入結(jié)膜囊內(nèi)而瞳孔沒有散開,應(yīng)想到是否有ROP Plus病變引起瞳孔強(qiáng)直,提醒醫(yī)生,引起重視。

3.1.5 合理安排喂奶時(shí)間 眼底檢查需要一定時(shí)間散瞳。滴散瞳藥前可囑家屬給患兒喂奶。檢查前30min內(nèi)勿給患兒喂水及喂奶,防止檢查中因溢乳或嘔吐而引起窒息等危險(xiǎn)。

3.2 檢查過程中的配合

3.2.1 正確固定頭部 核對患兒姓名后,將患兒置于專用檢查床上,取仰臥位,用柔軟清潔的被服將患兒手腳包裹便于固定四肢,雙手掌心置于患兒兩側(cè)耳前固定患兒頭部,力度適中,不用強(qiáng)力,勿壓迫前囟。

3.2.2 協(xié)助醫(yī)生完成檢查 用小兒專用開瞼器撐開眼瞼,患兒瞼裂過小時(shí),不能強(qiáng)行置入,應(yīng)先撐開上眼瞼,然后再輕置下眼瞼,以免瞼裂撕裂。先行雙目間接檢眼鏡檢查,為防止角膜干燥引起患兒不適,也不利于醫(yī)生觀察,遵醫(yī)囑眼內(nèi)滴入生理鹽水濕潤,并用棉球?qū)⒁绯龅纳睇}水拭干。根據(jù)醫(yī)生檢查眼底的部位適當(dāng)調(diào)整患兒頭位:看顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜時(shí),將患兒頭部稍偏向顳側(cè),看鼻側(cè)周邊視網(wǎng)膜時(shí),將患兒頭部稍偏向鼻側(cè)。雙目間接檢眼鏡檢查完畢,滴唯地息,用Ret CamⅡ行雙眼底照相。在檢查過程中,密切觀察患兒的呼吸、面色、哭聲變化,防止操作者手捂著患兒的口鼻。若呼吸道有痰鳴,先行吸痰后再作檢查,若患兒有嘔吐或溢奶,立即停止檢查,將頭偏向一側(cè),清除口鼻內(nèi)嘔吐物。待穩(wěn)定后再作檢查。

3.3 檢查后的護(hù)理

3.3.1 檢查畢,用生理鹽水行結(jié)膜囊沖洗,雙眼滴左氧氟沙星眼液預(yù)防感染。并向家屬交代:觀察患兒眼部有無眼紅、分泌物、流淚等,一旦出現(xiàn),及時(shí)來院就診。

3.3.2 隨診指導(dǎo) 隨診頻率應(yīng)根據(jù)第1次的檢查結(jié)果而定。第1次對早產(chǎn)兒進(jìn)行眼底檢查后,無ROP者每2周檢查1次,直至視網(wǎng)膜血管長到鋸齒緣為止。診斷為ROP每周檢查1次;對閾值前病變(Ⅰ區(qū)的任何病變,Ⅱ區(qū)的 2期+、3期)密切觀察病情,每周復(fù)查2～3次,直至病變完全消退。對閾值病變(Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的3期病變,范圍達(dá)到連續(xù)5個(gè)鐘點(diǎn)或間斷范圍累計(jì)達(dá)到8個(gè)鐘點(diǎn)合并附加病變)則行激光治療。

4 討 論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的致病機(jī)制目前仍未闡明,但公認(rèn)的高危因素主要與低出生體重、低胎齡、機(jī)械通氣與高濃度吸氧等因素有關(guān)[4]。胎齡越小,出生體重越低,ROP的發(fā)生率越高。世界范圍內(nèi)防治ROP的原則是通過篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)閾值期ROP,在“時(shí)間窗內(nèi)”進(jìn)行激光或冷凍治療,攔截和阻止4期、5期晚期病變的發(fā)生。篩查是發(fā)現(xiàn)ROP的第一步,也是關(guān)鍵的一步。按照衛(wèi)生部《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南的通知》,出生體重低于2 000g的早產(chǎn)兒和低體重兒,出生后4～6周或矯正胎齡32周開始即應(yīng)行眼底檢查,對于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)放寬。ROP的篩查需要多次進(jìn)行,家長是否知道、是否重視,是早產(chǎn)兒能否得到適時(shí)篩查,及時(shí)治療的關(guān)鍵。目前,大部分家長缺乏篩查意識,對相關(guān)知識嚴(yán)重不足[5]。所以,產(chǎn)科、新生兒科、眼科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高認(rèn)識,高度重視,做好早產(chǎn)兒家屬的健康宣教工作,指導(dǎo)家屬何時(shí)到眼科就診,以避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。也使早產(chǎn)兒得到及時(shí)篩查,減少盲童,提高人口素質(zhì)。

雙目間接檢眼鏡是診斷ROP的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但觀察眼底有局限性,而且雙目間接檢眼鏡下眼底圖像的采集與輸出困難,眼底檢查結(jié)果無法記錄,一直以來采用畫圖描述的方法保存資料,缺乏客觀性結(jié)果。Ret CamⅡ檢查范圍大,鏡頭可達(dá)130°,將鏡頭輕輕置于角膜表面,即可觀察、記錄視網(wǎng)膜圖像,圖片直觀能保存,便于分析、隨訪;檢查時(shí)間短;在診斷Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)ROP或3期以上ROP時(shí)敏感度和特異性高,而在診斷周邊部和2期ROP時(shí)準(zhǔn)確性下降。將雙目間接檢眼鏡與Ret CamⅡ結(jié)合使用,更有診斷意義。

由于早產(chǎn)兒的組織器官發(fā)育不成熟,病情變化快,檢查前充分做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,檢查中嚴(yán)格消毒隔離和無菌技術(shù)操作,正確固定患兒頭部,密切觀察病情,配合醫(yī)生盡量縮短檢查時(shí)間,住院的早產(chǎn)兒到床旁進(jìn)行檢查,檢查后加強(qiáng)隨訪指導(dǎo)。

[1]霍冬梅,董方田.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變研究近況[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)報(bào),2004,12(2):83.

[2]Gibert C,Rahi J,Eckutein M,et al.Retinopathy of prematurity in-middle-income countries[J].Lancet,1997,350(9070):12.

[3]黃麗娜,張國明,吳本清.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[M].廣州:廣東科技出版社,2007:55.

[4]汪國芳,鮑賽君.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的高危因素與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(15):1388.

[5]辛?xí)?王嵩川,張萍.早產(chǎn)兒家長的“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查”意識調(diào)查[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(17):4284.