張 逖,張建都,王泰岳,陳 劍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科,江蘇淮安223300)

胃癌(gastric carcinoma)在我國(guó)居各種惡性腫瘤之首,每年其死亡人數(shù)居所有癌癥前列[1],即使行根治性手術(shù)治療,進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年生存率僅為40%,死亡原因主要為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2],可以看出要想提高胃癌患者術(shù)后生存率,就必須注重對(duì)復(fù)發(fā)性胃癌的診斷和處理。本文總結(jié)分析了1992年12月至2006年12月在本院再手術(shù)治療的51例復(fù)發(fā)性胃癌病例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男29例,女22例,年齡32～73歲,中位年齡53歲。初次術(shù)式為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)37例(BillrothⅠ式10例、BillrothⅡ式18例、胃空腸 Roux-on-Y 吻合9例),近端胃切除加食管胃吻合術(shù)12例,全胃切除加食管空腸Rouxon-Y吻合2例。淋巴結(jié)清掃范圍:行D1手術(shù)者 4例、D2手術(shù)者40例、D3手術(shù)者7例。術(shù)前行區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療9例,術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療11例。全組患者術(shù)后均接受正規(guī)全身靜脈化療。組織學(xué)分類:高分化腺癌3例,中分化腺癌33例,低分化腺癌15例。腫瘤大體分型:BorrmannⅠ型2例,BorrmannⅡ型 17例,BorrmannⅢ型 29例,BorrmannⅣ型 3例。臨床表現(xiàn):就診時(shí)以上腹隱痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心嘔吐、飽脹、消化不良、腹部腫塊、貧血及黑便等為主要臨床表現(xiàn)。術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢證實(shí)為胃癌,影像學(xué)檢查(包括CT、MIR、超聲檢查等)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。復(fù)發(fā)時(shí)間:手術(shù)后到復(fù)發(fā)確診時(shí)間為10個(gè)月至11年,平均28個(gè)月,其中術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)37例(72.5%),2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)10例(19.7%),5年以上復(fù)發(fā)4例(7.8%)。

1.2 再次手術(shù)方式 手術(shù)切除35例,占68.6%,其中根治性切除20例,姑息性切除15例。35例中行殘胃全切除術(shù)22例,殘胃全切除加周圍臟器切除術(shù)13例(包括殘胃及脾切除2例,殘胃、脾及胰體尾切除4例,殘胃、脾、胰體尾及橫結(jié)腸部分切除4例,殘胃及左肝葉切除1例,殘胃及雙側(cè)卵巢切除2例)。消化道重建方式為食管空腸Roux-on-Y吻合。未能切除的16例中行殘胃空腸吻合術(shù)10例,空腸造瘺術(shù)4例,剖腹探查2例。

2 結(jié) 果

本組病例圍手術(shù)期死亡1例,死于多系統(tǒng)臟器功能衰竭。35例手術(shù)切除的患者術(shù)后消化道癥狀明顯緩解。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例(17.6%),其中切口感染3例,切口裂開(kāi) 2例,肺部感染3例,泌尿系統(tǒng)感染1例。所有病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間3個(gè)月至5年。再次手術(shù)未能切除的16例均于12個(gè)月內(nèi)死亡,15例行姑息性切除者生存7～21個(gè)月,20例行根治切除者生存12個(gè)月至5年。

3 討 論

3.1 胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析 胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)可分為早、中、晚3期,早期為術(shù)后 2年內(nèi),中期為術(shù)后2～5年,晚期為術(shù)后5年以上[3]。研究表明,胃癌術(shù)后 1、2、3、5年的累積復(fù)發(fā)率分別為53.5%、80.0%、89.0%和96.3%,術(shù)后 5年后復(fù)發(fā)者非常少見(jiàn)[4]。本組資料顯示術(shù)后 2年內(nèi)復(fù)發(fā) 37例,占72.5%,說(shuō)明胃癌復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)除與其生物學(xué)行為、病期等有關(guān)外還與以下幾個(gè)方面有關(guān):(1)存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶。通常經(jīng)HE染色常規(guī)病理檢查并不能發(fā)現(xiàn)胃癌區(qū)域性淋巴結(jié)內(nèi)已存在的微小轉(zhuǎn)移灶,而通過(guò)免疫組織化學(xué)或分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)可以發(fā)現(xiàn),這些含有微小轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié)常常由于技術(shù)條件所限未能被識(shí)別而予以合理清掃,這是復(fù)發(fā)的因素之一。(2)首次手術(shù)不徹底。包括腫瘤切緣不足及周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除不徹底。本組有9例復(fù)發(fā)部位位于吻合口,考慮與初次手術(shù)切緣殘留或胃切除范圍不夠有關(guān),應(yīng)予重視。(3)存在多中心病灶。早期胃癌較進(jìn)展期胃癌發(fā)生率高,多數(shù)為2個(gè)病灶,少數(shù)可達(dá)3～4個(gè)或更多,共存的副癌灶術(shù)前確診率很低,術(shù)中又不易被肉眼發(fā)現(xiàn),因此,往往被遺漏而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。(4)存在亞臨床病灶。如胃上皮細(xì)胞增生、間變可分布于整個(gè)胃黏膜。(5)第2個(gè)原發(fā)癌。(6)術(shù)中無(wú)瘤操作觀念不強(qiáng)造成醫(yī)源性癌細(xì)胞脫落種植導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。(7)少數(shù)病例術(shù)前未作胃鏡病理檢查,僅憑X線胃腸鋇餐檢查誤診為良性病變進(jìn)行手術(shù),未作根治性切除導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。(8)術(shù)后未采取針對(duì)腫瘤的積極有效綜合治療。

3.2 再手術(shù)指征及手術(shù)方法 胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)系指胃癌根治術(shù)后手術(shù)野和殘胃的復(fù)發(fā),約占胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的25.9%[5]。目前部分局部復(fù)發(fā)病例可以考慮手術(shù)治療,但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,把手術(shù)安全性放在首位,把根治性和功能性放在第2位,根據(jù)患者的條件、醫(yī)院設(shè)施、醫(yī)生水平,制訂出合理有效的治療方案。作者認(rèn)為復(fù)發(fā)性胃癌的再手術(shù)適應(yīng)證:(1)患者一般情況尚可,心肺功能能耐受手術(shù);(2)術(shù)前檢查證實(shí)為吻合口或殘胃復(fù)發(fā),即使侵及鄰近臟器,但有可能手術(shù)切除;(3)術(shù)前各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶;(4)雖不能手術(shù)切除,但患者出現(xiàn)吻合口或腸梗阻而不能進(jìn)食。

再手術(shù)禁忌證:(1)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2)肛門指檢盆腔直腸窩內(nèi)有癌性結(jié)節(jié);(3)腹腔內(nèi)已廣泛種植轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)血性腹水或腹水中有脫落癌細(xì)胞;(5)出現(xiàn)黃疸。

手術(shù)方法:(1)手術(shù)入路。本組病例開(kāi)始均行腹部小切口探查,其中有5例(9.8%)首次手術(shù)為近端胃部分切除病例探查后改胸腹聯(lián)合切口完成根治性手術(shù),其他病例均經(jīng)腹完成手術(shù)。因此,作者感到復(fù)發(fā)性胃癌再手術(shù)病例絕大部分可以經(jīng)上腹部正中切口完成,如首次手術(shù)已行近端胃部分切除,對(duì)可以根治性手術(shù)切除病例改行胸腹聯(lián)合切口手術(shù)較方便。(2)術(shù)式選擇。①根治性切除術(shù):本組有20例,占39.2%。②轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶切除術(shù):主要針對(duì)某一臟器或腹膜單個(gè)或局限性復(fù)發(fā)灶的切除。③姑息性手術(shù):目的是緩解臨床癥狀或達(dá)到去腫瘤負(fù)荷。對(duì)不能切除的患者也可作胃腸捷徑吻合術(shù),以改善梗阻癥狀,對(duì)不能行胃腸吻合的病例,可作空腸造瘺,以維持患者的營(yíng)養(yǎng)。本組行殘胃空腸吻合術(shù)10例,空腸造瘺術(shù)4例,術(shù)后患者全身情況得到改善。④對(duì)不能切除的病例,術(shù)中可選擇性經(jīng)殘胃供養(yǎng)血管插管置藥泵術(shù)后化療,也可同時(shí)經(jīng)腹腔置化療管術(shù)后灌注化療。

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