徐海燕

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 408300)

消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)是消化系統(tǒng)最常見病種之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明幽門螺桿菌(helicobacter pylori,H.pylori)是消化性疾病、慢性活動(dòng)性胃炎、黏膜相關(guān)性淋巴癌的主要致病因子[1]。根除H.pylori不但可以促進(jìn)潰瘍愈合,而且還能預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。因此凡有H.pylori感染的PU,無論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無并發(fā)癥等均可以給予根除H.pylori治療。三聯(lián)療法是目前國際上通用的治療PU合并 H.pylori感染的方法[2]。有報(bào)道稱根除H.pylori甲硝唑不可或缺[3],然而甲硝唑胃腸道反應(yīng)比較大,服用甲硝唑?qū)Ρ疽延形覆坎贿m的PU患者來說會(huì)更加痛苦,故作者使用甲硝唑復(fù)方制劑——甲硝唑維B6,希冀能減少胃腸道反應(yīng),并能達(dá)到治療PU合并H.pylori感染的良好效果。本科于2007年10月至2009年11月對(duì)門診收治的H.pylori陽性PU患者應(yīng)用泮托拉唑、阿莫西林和甲硝唑維B6聯(lián)合治療,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇年齡18～68歲,經(jīng)尿素酶、組織學(xué)檢查證實(shí)為H.pylori感染的PU患者54例,近 2周內(nèi)未用抗?jié)兯?。?jīng)快速尿素酶試驗(yàn)(H.pyloriUT)和Warthin-starry銀染色顯微鏡檢查 H.pylori雙陽性者列為觀察對(duì)象。潰瘍長(zhǎng)徑3.5～20 mm。潰瘍數(shù)目不超過 2個(gè)。其中男40例,女14例,男女之比為2.8∶1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 有明顯心、肺、肝、腎疾病者。

1.2.2 目前使用皮質(zhì)激素或NSAID患者。

1.2.3 潰瘍數(shù)目超過2個(gè),復(fù)合性潰瘍及潰瘍合并嚴(yán)重并發(fā)癥,如出血、穿孔、癌變、幽門梗阻等。

1.2.4 懷疑潰瘍?yōu)閮?nèi)分泌腫瘤所致者;另外,妊娠和哺乳期婦女或準(zhǔn)備妊娠的婦女。

1.2.5 惡性腫瘤患者。

1.2.6 對(duì)阿莫西林過敏者。

1.2.7 有上消化道手術(shù)史者。

1.2.8 確診前1個(gè)月使用過抗菌藥物者。

1.2.9 同時(shí)長(zhǎng)期服用抗結(jié)核等藥物者。

1.3 給藥方法 早餐前口服泮托拉唑片40 mg,每日1次;餐前半小時(shí)口服阿莫西林膠囊 1.0 g,每日 2次;甲硝唑維B6片0.4 g,每日2次。服藥2周,治療期間停用其他藥物。

1.4 觀察方法 用藥期間囑患者逐日記錄癥狀緩解情況及藥物不良反應(yīng)。每周門診復(fù)診1次。治療前、后檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能,治療前、后進(jìn)行胃鏡檢查。統(tǒng)計(jì)H.pylori根除率、潰瘍愈合率及癥狀緩解情況等。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 2周內(nèi)臨床癥狀完全消除、且經(jīng)內(nèi)鏡檢查潰瘍面消失或僅存瘢痕者為治愈;癥狀消失、但潰瘍面未見縮小、且H.pylori測(cè)定陽性者為未愈。

2 結(jié) 果

2.1 潰瘍愈合情況 54例患者中51例胃鏡檢查示潰瘍愈合好轉(zhuǎn)(94.4%),2例服藥3 d后出現(xiàn)頭昏、口舌發(fā)麻而停藥,治療失敗;1例因各種原因失訪,未能復(fù)查胃鏡。

2.2 H.pylori根除情況 2項(xiàng)均陰性者48例,為 H.pylori根除,根除率為88.9%。有1項(xiàng)以上陽性者為根除失敗,失敗6例(11.1%)。

2.3 不良反應(yīng) 2例患者出現(xiàn)頭暈、口舌發(fā)麻而停藥。無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。個(gè)別患者出現(xiàn)肝功能異常,但均不影響服藥,停藥后癥狀消失。治療前后查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能均正常。不良反應(yīng)發(fā)生率為3.7%。

2.4 疼痛緩解情況 疼痛緩解時(shí)間2～10 d,平均4.5 d。

3 討 論

1910年Schw art提出無酸無潰瘍理論,后來的研究者們也一致認(rèn)為PU的基礎(chǔ)病因是胃酸分泌過多導(dǎo)致局部胃黏膜侵蝕。1983年Marshall和Warren在人體胃黏膜活檢標(biāo)本中檢出H.pylori,對(duì)PU產(chǎn)生了新的認(rèn)識(shí),近年來認(rèn)為 H.pylori感染是PU的又一重要致病因子,同時(shí)又是導(dǎo)致潰瘍病復(fù)發(fā)的主要因素[4]。H.pylori能減少胃黏膜黏液分泌,降低胃黏膜防疫屏障功能,并能促使胃泌素分泌增加,胃蛋白酶及胃酸水平升高,引起胃、十二指腸黏膜損傷,導(dǎo)致潰瘍形成。目前已基本公認(rèn)H.pylori是慢性胃炎和PU的主要致病因素,世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)已將其定為Ⅰ類致癌源。因此對(duì)癥治療PU,一是要減少胃酸分泌;二是要保護(hù)胃黏膜;三是要應(yīng)用抗生素根除H.pylori。但隨著耐藥菌株的增加,單一應(yīng)用抗生素根治 H.pylori,難以達(dá)到理想效果,目前大多數(shù)學(xué)者主張根治H.pylori感染應(yīng)三聯(lián)用藥,即國際上通用的三聯(lián)療法。

目前認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑加上2種抗生素的三聯(lián)療法是最佳方案。泮托拉唑?yàn)镠+-K+-ATP酶抑制劑,其原理是抑制壁細(xì)胞泌酸的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶的活性,使H+不能由壁細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外及在胃腔內(nèi)形成胃酸。質(zhì)子泵抑制劑具有強(qiáng)大的抑酸作用,使胃內(nèi)p H明顯升高[5]。文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)子泵抑制劑能有效使胃p H＞6.0,而H2受體阻斷劑不能達(dá)到此效果。PU愈合需胃內(nèi)p H值持續(xù)在3以上,而根除H.pylori需p H＞5.0。質(zhì)子泵抑制劑的強(qiáng)抑酸作用阻斷了高酸對(duì)潰瘍面的侵蝕,對(duì)胃黏膜具一定的保護(hù)作用,同時(shí)還使出血患者的血液與血小板誘導(dǎo)的止血作用得以發(fā)揮。有研究表明,許多抗生素在酸性環(huán)境下受到影響,抗生素在胃內(nèi)酸性環(huán)境中能否保持其穩(wěn)定的抗菌活性將直接影響到對(duì)H.pylori的治療效果,胃內(nèi)p H值越高,H.pylori清除率越好。阿莫西林是治療H.pylori感染的惟一的β內(nèi)酰胺藥物,其對(duì)細(xì)菌的最小抑菌濃度(MIC)非常低,通常小于0.03 mg,盡管在過去20年中為廣泛應(yīng)用的抗菌藥物,但H.pylori對(duì)阿莫西林耐藥性非常少見。甲硝唑是治療H.pylori感染的最佳藥物之一[6],有報(bào)道稱根除H.pylori甲硝唑不可或缺,但往往因其具有惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng),患者不能耐受而停藥。本組采用甲硝唑維B6片減輕了甲硝唑不良反應(yīng),降低了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,甲硝唑加上維生素B6后明顯減少胃腸道不良反應(yīng),對(duì)胃的酸堿亦無明顯影響。

作者選用質(zhì)子泵抑制劑——泮托拉唑和抗生素阿莫西林及甲硝唑維B6三聯(lián)療法治療PU 2周,對(duì)癥治療PU的3個(gè)必要環(huán)節(jié),即減少胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、根除 H.pylori,取得滿意效果,潰瘍愈合率為94.5%,H.pylori根除率為88.9%,不良反應(yīng)發(fā)生率僅為3.7%,表明以上3種藥物聯(lián)用治療H.pylori相關(guān)性PU,H.pylori根除率和潰瘍愈合率均高,療程短,不良反應(yīng)小,依從性好,值得在臨床上進(jìn)一步觀察和推廣應(yīng)用。

[1] 張亞歷.實(shí)用消化病學(xué)圖解診斷與治療方法[M].北京:清華大學(xué)出版社,2009:124.

[2] 王莉.潘托拉唑、阿莫西林與甲硝唑聯(lián)合治療十二指腸潰瘍合并幽門螺桿菌的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,7(3):24.

[3] 魏開敏.根除HP甲硝唑不可或缺[N].大眾衛(wèi)生報(bào),2007-12-18(12).

[4] Yatt JI,Rathbone BJ,Dixon MF,et al.Canpylobacter pylobacter pyloridis and acid induced gastric metnplsia patnplsia patngenesis of duodenitis[J].Chin PathoI,1987,40:841.

[5] 卓安山,陳愛娟,宮鋒,等.泮托拉唑?qū)蔽Ｖ匕Y患者消化道出血的防治作用[J].上海醫(yī)學(xué),2007,2(2):128.

[6] 王寬成.潘托拉唑及甲硝唑治療消化性潰瘍伴幽門螺桿菌感染的療效觀察[J].臨床合理用藥,2009,8(2):42.