程紅 徐永文 楊雪梅 王曄 賈國(guó)志

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)內(nèi)外科常見(jiàn)病之一，也是危機(jī)重癥，約占急性腦卒中的15%。其愈后與首次出血量和早期再出血引起的直接腦損害，以及遲發(fā)性腦缺血等有關(guān)。我院自2007年以來(lái)共收治55例SAH病人，對(duì)其中20例再出血病人進(jìn)行回顧性分析，從護(hù)理角度探討導(dǎo)致SAH再出血的危險(xiǎn)因素，并總結(jié)其護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組55例中男性35例，女性15例。年齡22～55歲，平均年齡48歲，首次出血35例，再出血20例。所有病例均于發(fā)病后24h內(nèi)經(jīng)頭顱CT檢查，MRI或DSA檢查確診。

2 誘發(fā)因素

2.1 情緒異常

情緒是人生存適應(yīng)環(huán)境的重要手段，精神緊張與情緒激動(dòng)可使機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)三個(gè)中介機(jī)制平衡失調(diào)，導(dǎo)制交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，誘發(fā)SAH病人再出血[1]。本組3例病人有情緒異常。

2.2 高血壓

高血壓是SAH病人的重要危險(xiǎn)因素。本組8例患者有不同程度的高血壓史。高血壓可加重腦動(dòng)脈硬化，使血管壁內(nèi)的彈性纖維受損[3]。如果血壓持續(xù)升高，使腦血管破裂出血。

2.3 用力排便

用力排便可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血壓心率、血流速度的改變，使腦血管壁的受壓力增大引起腦動(dòng)脈血管破裂出血。本組6例患者因在床上用力排便而突發(fā)再出血。

2.4 過(guò)早搬動(dòng)和下床活動(dòng)

蛛網(wǎng)膜下腔出血后，由于組織的自身修復(fù)、血液凝集作用，可使出血暫停，但這時(shí)的組織纖維尚不牢固，易于再出血。本組1例病人有上述癥狀。

2.5 劇烈咳嗽

由于咳嗽可導(dǎo)致瞬間血壓、顱內(nèi)壓波動(dòng)，對(duì)腦部血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊，可導(dǎo)致腦血管破裂出血。本組有2例因上呼吸道感染引起劇烈咳嗽而導(dǎo)致再度出血。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理過(guò)程

SAH病人都有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，并隨之出現(xiàn)各種心理反應(yīng)。為了讓病人適應(yīng)角色改變，承認(rèn)疾病的客觀存在，因此針對(duì)個(gè)體采取心理護(hù)理是必要。首先責(zé)任護(hù)士要掌握病人的心理活動(dòng)，根據(jù)不同情況針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理。本病多數(shù)患者神志清，以青壯年為主，不習(xí)慣臥床休息，又常常擔(dān)憂預(yù)后，情緒低落，必須予以安慰、鼓勵(lì)病人，介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，并說(shuō)明本病與臥床休息、情緒的關(guān)系，如過(guò)早活動(dòng)、激動(dòng)、憂傷等均可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。加強(qiáng)巡視病房，主動(dòng)熱情的為病人服務(wù)，并幫助解決生活中的各種困難。定時(shí)為其讀書(shū)報(bào)等。另外，預(yù)防再出血的護(hù)理還需要家屬的密切配合。要求家屬切忌過(guò)分緊張，減少對(duì)病人的不良刺激。

3.2 藥物治療和護(hù)理

在甘露醇的使用過(guò)程中，我們根據(jù)醫(yī)囑，合理安排時(shí)間并依據(jù)患者頭痛程度適當(dāng)調(diào)整，靜滴時(shí)保持20～30min內(nèi)滴完，以利發(fā)揮有效作用。其他補(bǔ)液速度要慢，以免大量液體輸入引起顱內(nèi)壓升高。性情急躁的患者會(huì)自調(diào)滴速，希望早早結(jié)束輸液治療，我們應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，做好處理與解釋工作。

3.3 絕對(duì)臥床休息

發(fā)生再出血的危險(xiǎn)時(shí)間為病后第1周后期及第2周早期。因此無(wú)論癥狀輕重，均應(yīng)絕對(duì)臥床休息4周左右，已復(fù)發(fā)者應(yīng)休息2月以上[2]。臥床休息期間盡量減少搬動(dòng)，以利自然止血，使破裂的血管得到充分修復(fù)。為了保證患者安靜休息，我們應(yīng)集中進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理，嚴(yán)格控制探視人員，禁止與患者長(zhǎng)時(shí)間的談話；適當(dāng)止痛，保證患者充分睡眠。

3.4 保持大小便通暢

由于生活規(guī)律和環(huán)境的改變，絕對(duì)臥床休息和飲食的變化，患者易出現(xiàn)便秘，便秘又是SAH及再出血的重要誘因之一。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成臥床排便的習(xí)慣，對(duì)不能定時(shí)排便的病人，定時(shí)作腹部離心性按摩，多食蔬菜、水果等膳食纖維豐富的食物，每天食物要足量，保證充分的水分，并詳細(xì)掌握每位患者的大小便情況，認(rèn)真記錄。便秘者配合口服潘泄葉沖劑。無(wú)效再給予小量低壓灌腸，經(jīng)上述處理無(wú)效者，需用手幫助將大便摳出，以免病人排便用力。對(duì)不習(xí)慣床上小便者，采用腹部按摩，腹部熱敷，聽(tīng)流水聲等幫助排尿，如仍無(wú)效即實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

3.5 預(yù)防呼吸道感染

加強(qiáng)健康宣教，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，定期消毒。急性期限制探視人員，特別要禁止呼吸道感染者入病房。以防止患者上呼吸道感染。每晚對(duì)病房消毒30min。

4 結(jié)論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是嚴(yán)重危及人類(lèi)健康的疾病，如能及時(shí)確診，合理治療，絕大部分病人是可以治愈的。然而治療效果與病人病情、高血壓程度、年齡等因素密切相關(guān)。任何能誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔再出血的因素均可影響治療效果。因此對(duì)各種引起SAH患者再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的預(yù)見(jiàn)性處理，其作用至關(guān)重要。

[1]陳愛(ài)琴,茹衛(wèi)芳.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)因素和護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2004,3(1):30-31.

[2]黃鳳泰.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣?zhàn)o(hù)理的進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(8):636-637.

[3]陳玉蘭.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液置換及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(10):27-28.