李冰冰，成希明，李志延

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院ICU，河北 廊坊 065000)

1 臨床資料

患者，男，58歲，主因被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清40余分鐘，于23∶05急診入院。入院40余分鐘前被“110”發(fā)現(xiàn)倒在地上，呼之不應(yīng)，“不呼吸”，旁有嘔吐物，遂送入本院急診，立即予以氣管插管，人工輔助呼吸，以“昏迷原因待查”收入本科。查體:BP 110/70 mm Hg，深昏迷，格拉斯哥(GCS)評(píng)分:3分，胸部汗多，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1 mm，對(duì)光反射消失，口中可吸出大量嘔吐物，為血性，有酒精味，雙肺可聞及濕性羅音，心音弱，約110次/min，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，雙側(cè)病理征未引出。查血?dú)夥治鰹楹粑运嶂卸竞喜⒋x性酸中毒。血常規(guī):WBC 18.3×109/L，N 0.704;尿常規(guī):尿酸堿度5.0，蛋白+，葡萄糖++;天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶135 u/L，乳酸脫氫酶926 u/L，肌酸激酶88 u/L，肌酸激酶同工酶119 u/L。血糖9.5 mmol/L，電解質(zhì)正常。心電圖:V1-V 6和Ⅱ，Ⅲ，AVF，S T段抬高。胃液為咖啡色，潛血(+++)。初步診斷為昏迷原因待查:急性腦血管病或急性酒精中毒?立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)液、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。入院后尿量200～400 m L/h，第 2天早上7∶40左右，血壓下降至 80/30 mm Hg，予以補(bǔ)液、應(yīng)用多巴胺療效不佳，改用去甲腎上腺素持續(xù)泵入控制血壓。第2天查血膽堿酯酶為15 u。結(jié)合臨床表現(xiàn)，雙側(cè)針尖樣瞳孔，汗多，意識(shí)障礙，尿多，考慮可能為有機(jī)磷中毒，給予阿托品2 mg，每10分鐘 1次靜注，患者胸部大汗逐漸消失，瞳孔逐漸擴(kuò)大。3 d后患者清醒，追問病史，患者發(fā)病當(dāng)日曾口服敵敵畏“3口”(具體劑量不詳)并飲酒半斤。繼續(xù)治療2周后病情緩解，轉(zhuǎn)入普通病房。

2 討 論

本例為急性有機(jī)磷中毒(重度)合并多器官功能障礙，出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭、休克、上消化道出血、心肌損傷，且病史不詳，又有飲酒史，從而導(dǎo)致誤診。提示對(duì)于昏迷患者，應(yīng)拓寬思路，在患者病情重，不能行頭顱CT等一些特殊檢查時(shí)，臨床思維不能局限于原有病史。對(duì)懷疑有機(jī)磷中毒者，盡快作膽堿酯酶測(cè)定，并綜合考慮問題予以阿托品試驗(yàn)性治療[1-2]。

[1]張升全，楊松，張華剛.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒誤診3例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(22):5320.

[2]曾平，歐書欽，史若飛.呼吸機(jī)治療急性重癥有機(jī)磷中毒呼吸衰竭11例療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(2):156.