楊珊 李聚林

提到輸血安全，大多數(shù)人想到的是防止因輸血傳播的各種疾病。輸血安全不僅僅只是血液的安全，在過去的三十年中，人們主要關(guān)注血液制品的安全，其結(jié)果是輸血傳播疾病的風(fēng)險大大減少。盡管取得這一成就，但輸血總體的安全(輸血治療的整個過程的安全)仍取決于血液采集到輸血的許多環(huán)節(jié)的合作和聯(lián)系[1]。在美國錯誤輸血的風(fēng)險比輸血傳播乙肝、丙肝、艾滋病病毒的風(fēng)險高3倍[2]。錯誤輸血常由過失錯誤和認知錯誤導(dǎo)致。過失錯誤常發(fā)生在操作者忙亂和疲勞時進行重復(fù)項目操作時，用機器可以克服此項不足。輸血時，最終床邊檢查和輸血前檢測樣本的貼簽是易犯錯誤的關(guān)健點，因此，新的技術(shù)應(yīng)用也是針對這些易出錯的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有的技術(shù)包括：非計算機設(shè)施，條形碼技術(shù)的床邊設(shè)施，電子身份識別技術(shù)。幾種商業(yè)化的條形碼技術(shù)已經(jīng)進入臨床應(yīng)用階段并不斷改進。無線電電子系統(tǒng)也將很快用于臨床。第三個差錯監(jiān)控點是輸血決定，這將是信息技術(shù)應(yīng)用具有挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。本文就當前的幾項新技術(shù)在加強輸血安全方面的運用作一綜合概述。

1 錯誤輸血：比我們意識到的更常見。

全球的文獻數(shù)據(jù)表明錯誤輸血的嚴重性和高發(fā)生率已達到不可接受的程度。在美國錯誤輸血一直是報告給FDA輸血致死的頭號原因(自有這個報告以來)，Sazamn[3]報道1976～1985年向FDA反饋的輸血相關(guān)死亡報告中，256個死亡報告中(非肝炎，非HIV感染因素致死),51%是由于輸了ABO不相容的血液制品導(dǎo)致急性溶血性反應(yīng)。Linden等[4]根據(jù)紐約州收到輸血事故報告數(shù)據(jù)，計算出ABO錯誤輸血的風(fēng)險是1/140000U。Robillard等[5]報告從魁北克輸血事故監(jiān)測程序數(shù)據(jù)得知錯誤輸血是很常見的輸血事故，發(fā)生率為1/12000次輸血。Andreu[6]從法國的輸血事故監(jiān)測程序中報告了相似的發(fā)現(xiàn)。由于對輸血事故認知錯誤，真實的輸血事故發(fā)生率比報告的更高。一個最具爭議的研究在比利時的三所大學(xué)醫(yī)院進行，他們得出的驚人的結(jié)論是輸血事故發(fā)生率為1/400U[7]。

2 引進新技術(shù)

醫(yī)療差錯通常廣義的分為過失差錯和認知差錯。認知差錯發(fā)生于醫(yī)務(wù)工作者缺乏足夠的知識和錯誤的運用知識。過失差錯由于精神不集中、疲勞、疏忽，在進行重復(fù)項目的操作中出錯。如血液樣本的貼簽,病人床邊的身份檢查都是重復(fù)操作的項目,容易犯過失差錯。若在病人的樣本收集環(huán)節(jié)出錯，后果是很嚴重的。這種錯誤有兩類：一種是標簽錯誤，一種是血樣裝錯試管。有兩方面的操作錯誤導(dǎo)致樣本貼簽環(huán)節(jié)發(fā)生錯誤。一是沒有將實際的病人作為數(shù)據(jù)的來源，二是沒有在床邊生成并立即貼簽，而是預(yù)先打印標簽。醫(yī)務(wù)人員抽取血樣后，將血樣帶至貼簽區(qū)，如護士站，有可能使抽取的血樣錯誤地放入貼有另一個病人標簽的試管中。Linden等[4]報告在ABO配合輸血記錄中這類錯誤占40%。當前的床旁檢查對病人的安全保護不夠。美國的病理大學(xué)發(fā)表了兩組觀察結(jié)果，這兩組結(jié)果分別來自于1994年[8]和2000年[9]的實驗，分析床旁檢查基本要素，包括病人身份確證，腕帶標識和配合的血液標識相符合，病人的身份和血液需求相符合,信息的有效期確認。2000年審查了4000多個輸血病例，其中25%的案例沒有做到腕帶標識和配合的血液標識相符合，也就是說，許多病人沒有意識到采取保護措施避免嚴重輸血錯誤的發(fā)生。因此，有必要在病人血樣收集貼簽和輸血前床邊檢查環(huán)節(jié)引進新技術(shù)以控制錯誤的發(fā)生。計算機輸血決定系統(tǒng)利用計算機技術(shù)輔助醫(yī)生作出正確輸血的決定，更好地避免輸血差錯的發(fā)生，提高輸血治療準確率。

3 加強輸血安全新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

3.1 非計算機化技術(shù)應(yīng)用 BloodLoc系統(tǒng)代表非計算機技術(shù)的一個例子，目的是減少錯誤輸血。BloodLoc系統(tǒng)為避免病人血樣本收集發(fā)生錯誤而使用一個特別設(shè)計的腕帶, 腕帶中有一張嵌入式卡片，卡片中預(yù)設(shè)有一組數(shù)字。病人的血樣本收集后，這張卡片就從腕帶上取下，作為床旁打印機打印標簽的模板。使用此系統(tǒng)時，驅(qū)動該系統(tǒng)運行的3個字母號碼只能從病人的腕帶上獲得，真正做到了在床邊抽樣、在床邊貼簽。BloodLoc系統(tǒng)為了避免輸血前床邊檢查錯誤而使用一個塑料的號碼鎖，用戶必須打開這個號碼鎖才能到達輸血袋的端口。在血庫，這個號碼被撥入塑料鎖中封住了裝有備用血液的血袋。輸血時，用病人腕帶上的三個字母號碼才能打開此鎖。Wenz等[10]報道，在312個病人672次輸血中,此設(shè)施防止了三次潛在的錯誤輸血。Mericuriali等[11]報道，使用Bloodloc系統(tǒng)為3231名患者輸血10995U,發(fā)現(xiàn)并避免了4次潛在的致命錯誤輸血。

3.2 條形碼技術(shù)應(yīng)用 條形碼技術(shù)是醫(yī)務(wù)工作者在實驗室常規(guī)使用的技術(shù), 血袋一旦離開血庫,醫(yī)務(wù)人員只能靠肉眼來判讀條形碼，有必要將條形碼技術(shù)使用延伸到實驗室以外。首先醫(yī)院應(yīng)意識到病人的腕帶是確認病人身份的主要信息來源的設(shè)施，應(yīng)將只能用肉眼判讀的腕帶改進為用機器也可判讀的腕帶，機器判讀技術(shù)可以為一維、二維條形碼或電子身份標識技術(shù)。其次，醫(yī)務(wù)工作者，尤其是執(zhí)行輸血的護士和麻醉師需要培訓(xùn)以便能熟練使用條行碼技術(shù)。為防止錯誤輸血，病人條形碼身份確認(在腕帶上)和準備輸血的受血者條形碼身份確認(在血袋上)成為機器判讀技術(shù)應(yīng)用的兩個首選環(huán)節(jié)。在病人樣本收集時應(yīng)用的條形碼技術(shù)系統(tǒng)通常由一個床旁計算機或一個可移動掌上電腦、一個條型碼閱讀器和一臺床旁打印機組成。Lattice公司生產(chǎn)的Medicopia代表了最先進的條形碼技術(shù)樣本收集系統(tǒng)。掌上電腦從醫(yī)院的信息系統(tǒng)及實驗室信息系統(tǒng)收集到病人的一系列信息，如實驗室檢查結(jié)果、試管型號及特別說明。這些信息通過無線網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)娇梢苿诱粕想娔X。在抽血時，用戶掃描病人腕帶上的條形碼，從便攜式打印機上打印標簽，達到從病人身上抽取血樣后，立即在床邊生成標簽并貼簽的目的。Patientsafe Transfuse IDTM系統(tǒng)是一個條形碼技術(shù)系統(tǒng)，用于輸血前床邊檢查。它由一個手持可移動的條形碼閱讀器和一臺便攜式打印機組成，用戶掃描自己的ID標識，掃描病人的腕帶條碼，然后再掃描血液制品的標識，如果數(shù)據(jù)不相符合，機器就會發(fā)出報警聲。輸血過程記錄可以打印并貼入病人醫(yī)療記錄中。Bridge Medical,Care Fusion和Lattic三家公司也有類似的條形碼技術(shù)產(chǎn)品。但是條形碼技術(shù)系統(tǒng)能否減少錯誤輸血發(fā)生率仍有待于臨床觀察。

3.3 電子身份確認標識 電子身份標識(Radiofrequency identification,RFID)與條形碼存有相似的數(shù)據(jù)，與條形碼相比，具有以下優(yōu)點：電子身份標識可以存儲更多的數(shù)據(jù)，且更易使用。RFID的兩大功能是定位及標識身份確認。定位即FRID標識放出的電子信號可以被接收者收到，這些遠距離放出電子信號的標識是“主動標識”，“主動標識”需要電池發(fā)送無線電波，價格昂貴，如汽車的車鎖就是“主動標識”。身份確認標識不散發(fā)能量，不需電池，是“被動標識”，也叫“聰明標簽”。它比“主動標識”便宜很多并且可以應(yīng)用于各種大小的物件標識，包括血袋標識和腕帶標識。“被動標識”必須放在閱讀器的能量發(fā)射范圍內(nèi)，當標識進入閱讀器的能量發(fā)射范圍，標識上小天線活化了標識芯片上的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以被閱讀器接收到。如商場為防盜而在未出售的衣服上放置的保護性標識就是“被動標識”。對醫(yī)務(wù)工作者而言，主要關(guān)注的是血液輸注，主要是進行身份確認而不是定位。因此，在病人腕帶上使用“被動標識”就可以像條形碼技術(shù)一樣對病人進行身份確認?！氨粍訕俗R”也可用于血袋標識。RFID不需要肉眼可見的腕帶碼，這種肉眼可見的腕帶碼常在手術(shù)中被弄濕而丟失，負責執(zhí)行輸血的手術(shù)室護士因和病人很少接觸，并不認識病人，只能通過名字和醫(yī)療記錄上的具體描述來識別病人。在病人喪失意識，不能在床旁檢查時說出自己名字的情況下，特別容易發(fā)生錯誤。而且手術(shù)室輸血常常是在緊急和忙亂的情況下進行，這是輸血前檢查中易犯過失差錯的兩個關(guān)鍵因素。Sazama[3]報道FDA收到的所報告的輸血事故數(shù)據(jù)中，錯誤輸血最常發(fā)生于進行外科手術(shù)的病人身上。手術(shù)室的環(huán)境有利于使用保護病人安全的技術(shù)，人為因素及保護病人安全設(shè)施聯(lián)合應(yīng)用以保證輸血安全的實踐早已在貧血病人的治療中應(yīng)用[8,9,12]。手術(shù)室應(yīng)該成為加強病人輸血安全技術(shù)實施的理想場所。RFID并沒有常規(guī)地應(yīng)用于血樣本的收集。美國Maxell公司正在生產(chǎn)用于血樣本的RFID。使用特別設(shè)計的96孔試管架，RFID編碼的試管能夠讀取數(shù)據(jù)并將數(shù)據(jù)傳送至實驗室計算機系統(tǒng)。這種試管在發(fā)展中國家應(yīng)用價格比較昂貴，隨著FRID標識系統(tǒng)持續(xù)降價，專家們相信這類標識會在未來被廣泛應(yīng)用。

3.4 聰明的信息存儲和輸注系統(tǒng) Alaris是一個正在開發(fā)的利用條型碼技術(shù)和RFID技術(shù)的嵌入式泵系統(tǒng)。運行此系統(tǒng)時，用戶需先掃描病人的腕帶，然后再掃描已編碼的血液制品，設(shè)施中的軟件在啟動泵輸注血液之前，進行各項數(shù)據(jù)匹配檢查。這項技術(shù)原是為大量靜脈給藥而設(shè)計的，現(xiàn)已將此設(shè)施應(yīng)用于輸血治療中。這套系統(tǒng)能否提高病人輸血安全性還需進一步研究。一個回顧性的調(diào)查實驗發(fā)現(xiàn)[13]，在重癥監(jiān)護室，聰明泵的使用沒有降低藥物輸注錯誤的發(fā)生率，主要原因是醫(yī)務(wù)人員不能正確使用此系統(tǒng)。這一發(fā)現(xiàn)揭示了開發(fā)一套可以廣泛使用并易于操作的安全輸注系統(tǒng)所面臨的挑戰(zhàn)。

4 臨床輸血決定技術(shù)的應(yīng)用

當前信息技術(shù)在醫(yī)療決定中的應(yīng)用還處于初級階段。這項技術(shù)經(jīng)歷三個水平的發(fā)展：文獻檢索、計算機輔助醫(yī)療決定、計算機自動醫(yī)療決定。計算機化臨床醫(yī)囑(physician order entry,POE)已經(jīng)在許多醫(yī)學(xué)中心實施[14]。有數(shù)據(jù)顯示此系統(tǒng)減少了50%的嚴重醫(yī)療錯誤，總體錯誤減少達80%[15]。計算機化POE系統(tǒng)允許更復(fù)雜、更清淅及可追蹤的臨床醫(yī)生與藥師，血庫，放射師及醫(yī)院其他部門的信息交流。計算機輔助決定系統(tǒng)常與POE相連作為臨床決定的二級水平計算機技術(shù)。該系統(tǒng)使醫(yī)生易于獲得需要的信息，幫助醫(yī)生作出正確的決定。這些信息包括：藥物過敏提醒、藥物推薦劑量、使用范圍、抗生素選擇及其他信息[16]。在輸血治療中，這些提醒能夠在血液預(yù)定和有輸血指征時給醫(yī)生提供有價值的指導(dǎo)信息。三級水平的醫(yī)療決定系統(tǒng)是計算機自動決定系統(tǒng)。盡管計算機輔助決定系統(tǒng)取得了一些成功，但此技術(shù)還處于幼稚階段，還要經(jīng)過很長時間的發(fā)展。有研究顯示計算機輔助決定如果設(shè)計不合理會產(chǎn)生新的醫(yī)療錯誤[17]。新技術(shù)在解決一個問題的同時又產(chǎn)生了一個新的問題。當前還缺乏更多的臨床經(jīng)驗，還需要進行更多的研究來評估這些新技術(shù)在防犯醫(yī)療錯誤方面的作用。盡管如此，21世紀信息技術(shù)將大規(guī)模應(yīng)用于輸血安全控制。

5 結(jié)語

盡管信息技術(shù)在現(xiàn)代社會廣泛應(yīng)用，但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用相對滯后。雖然在加強安全輸血而應(yīng)用的新技術(shù)——非計算機設(shè)施、條形碼技術(shù)的床邊設(shè)施、電子身份識別技術(shù)以及臨床輸血決定技術(shù)等方面取得了一些成績，但還需要進行更多的研究，以確定哪些技術(shù)可以提高病人的輸血安全。為減少輸血差錯，提高病人的輸血安全。醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)院管理者需要共同參與到加強輸血安全的新技術(shù)的應(yīng)用中去。

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