楊玉瑤

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷殘綜合征。痙攣型腦癱是小兒腦癱中較常見(jiàn)的類(lèi)型，占全部腦癱的60%～70%，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙所致姿勢(shì)異常，如肌張力增高、肌力不平衡、尖足行走、剪刀步態(tài)等。早期正確的矯形手術(shù)可以改善患兒的肌張力失衡，平衡肌力,降低痙攣的程度，改善運(yùn)動(dòng)功能,從而提高患兒生活質(zhì)量[1-2]。上海仁愛(ài)醫(yī)院自2003年8月～2009年3月共收治痙攣型腦癱567例，對(duì)其中168例智力正常或接近正常的單純痙攣型腦癱患兒行下肢高選擇性周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 168例痙攣型腦癱患者診斷及分型均符合1988年7月全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)佳木斯會(huì)議腦癱分型方法確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。168例患兒中，男童98例，女童70例；年齡3～21歲，平均年齡(10±0.5)歲；雙側(cè)下肢癱48例，右側(cè)下肢癱60例，左側(cè)下肢體癱42例，其他18例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻手術(shù)。在周?chē)窠?jīng)應(yīng)用解剖研究的基礎(chǔ)上，采用高選性下肢周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)，其中閉孔神經(jīng)103例，坐骨神經(jīng)46例，脛神經(jīng)51例。以臨床病理改變?yōu)橐罁?jù)確定高張力肌群，在電刺激監(jiān)測(cè)下確定切斷高敏感的神經(jīng)束支。按肌張力增高程度確定切斷神經(jīng)束的位置。另外,根據(jù)病理改變嚴(yán)重程度附加其他手術(shù)，如施以跟腱延長(zhǎng)術(shù)106例，內(nèi)收肌切斷術(shù)137例，足踝關(guān)節(jié)韌帶松解術(shù)37例。術(shù)后下肢用石膏固定，根據(jù)每個(gè)患兒的具體情況，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 168例患兒術(shù)后無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體痙攣改善，運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于腦癱給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)了極大的不便和痛苦，大多數(shù)患者因到處就醫(yī)均未取得明顯治療效果，本次治療均抱著最后一線(xiàn)希望而來(lái)，因此憂(yōu)心忡忡、疑心重重，存在較嚴(yán)重的焦慮情緒[3]。所以護(hù)士要認(rèn)真做好健康教育宣傳工作，安慰患兒及家長(zhǎng)，腦性癱瘓并不是不治之癥，使之消除緊張、恐懼和焦慮心理，調(diào)整好心態(tài)，正確面對(duì)疾??；講解一些治療好的病例，使患兒及家長(zhǎng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立信任感，使患者及家屬積極配合手術(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 腦癱手術(shù)為無(wú)菌性手術(shù)，杜絕手術(shù)后切口感染是手術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)重要內(nèi)容，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的好壞與手術(shù)后切口感染及皮瓣壞死有很大關(guān)系。術(shù)前3天開(kāi)始備皮，第1、2天先用肥皂水洗凈，并用75%酒精消毒，無(wú)菌巾包裹，術(shù)前一日行理發(fā)、洗澡、更衣等清潔衛(wèi)生工作，修剪趾甲，清洗消毒包裹，術(shù)日晨再次消毒后用無(wú)菌巾包裹。

2.1.3 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 包括：(1)指導(dǎo)患兒練習(xí)深呼吸、咳嗽、咳痰等呼吸功能訓(xùn)練。(2)床上大小便訓(xùn)練：入院后即指導(dǎo)患兒家屬幫助患兒練習(xí)并逐步適應(yīng)床上排大小便，以免術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床而出現(xiàn)便泌和尿潴留。(3)肢體活動(dòng)訓(xùn)練：主要是增強(qiáng)下肢活動(dòng)，增強(qiáng)肌力，活動(dòng)關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)不能主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸、趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)等。通過(guò)術(shù)前鍛煉，協(xié)助醫(yī)生了解患兒的活動(dòng)功能，使患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有心理準(zhǔn)備[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉后護(hù)理 由于患兒術(shù)中行氣管插管全身麻醉，拔管后氣管可能受到損傷，易發(fā)生喉頭水腫，呼吸道分泌物增多，引起患兒呼吸困難或窒息。術(shù)后要充分吸氧，并給予患兒指端或耳垂部血氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)要嚴(yán)密觀察患兒的呼吸情況，注意患兒是否有聲音嘶啞、呼吸困難、面色青紫、氣促、煩躁不安等。床旁備吸引器、小兒簡(jiǎn)易呼吸器、小兒氣管插管導(dǎo)管、小兒喉鏡等，以備緊急情況下重新氣管插管。

2.2.2 預(yù)防切口滲血及感染 術(shù)后按小兒劑量應(yīng)用止血藥和抗生素。術(shù)后24h內(nèi)密切觀察傷口情況,尤其注意腹股溝切口處有無(wú)滲血，可局部壓沙袋預(yù)防傷口滲血。石膏內(nèi)傷口滲血可在石膏外也可能在石膏內(nèi)，因此要密切觀察患兒神志、脈搏、血壓等。加強(qiáng)傷口護(hù)理，避免尿液等打濕傷口。注意觀察患兒體溫的變化，一般3～5d更換傷口敷料，如傷口敷料被污染要隨時(shí)更換。若患兒出現(xiàn)高熱，肢端血運(yùn)障礙并有麻木感應(yīng)告知醫(yī)生松開(kāi)石膏繃帶，否則可能出現(xiàn)皮瓣或肢體缺血性壞死。

2.2.3 石膏托的護(hù)理 (1)防折斷，翻身時(shí)應(yīng)采用滾動(dòng)法，勿對(duì)關(guān)節(jié)處施成角的應(yīng)力。(2)保持石膏清潔，如石膏表面污染，應(yīng)立即用毛巾沾肥皂及清水擦洗干凈。但水分不宜太多，以免石膏軟化。(3)注意石膏內(nèi)有否異常的氣味，警惕傷口感染。(4)石膏內(nèi)皮膚出現(xiàn)瘙癢時(shí)禁止患兒用筷子或毛衣針之類(lèi)的硬物搔抓，以免損傷皮膚，繼發(fā)感染。必要時(shí)可滴入5～10ml酒精止癢。(5)注意觀察肢端血運(yùn)，若石膏內(nèi)局限性持續(xù)性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)肢體的位置，必要時(shí)，應(yīng)開(kāi)窗檢查，不要輕易使用止痛藥。(6)注意石膏處滲血或滲液，記錄其開(kāi)始時(shí)間、速度、范圍及色澤。(7)天氣冷時(shí),要注意石膏固定部位保暖。

2.2.4 觀察肢端血運(yùn) 觀察患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)，麻醉清醒后要觀察雙下肢感覺(jué)恢復(fù)情況，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)或足趾端有毛細(xì)血管充盈情況，如蒼白或發(fā)紫考慮有血管并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意遠(yuǎn)端感覺(jué)，以了解是否神經(jīng)損傷。若肢端輕微腫脹，將患肢抬高30°,促進(jìn)血液回流，減輕疼痛和水腫[5]。

2.2.5 皮膚護(hù)理 患兒術(shù)后石膏托外固定及術(shù)區(qū)疼痛，自己翻身困難或不愿翻身，每天加強(qiáng)觀察和檢查，防止皮膚壓瘡發(fā)生。每2～3h協(xié)助翻身，更換體位，保持床單位清潔、干燥，協(xié)助患兒多飲水，防止泌尿系感染。康復(fù)期腦癱患兒存在較高的住院感染率，且主要是肺部感染[6]，應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，防止肺部感染。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練 腦癱患兒手術(shù)后均需4～6周的石膏固定，術(shù)后早期即應(yīng)開(kāi)始康復(fù)鍛煉，一周后行下肢石膏鍛煉，如患肢抬高外展，靜止性肌肉收縮等訓(xùn)練，每日2～3次，每次20～30min，以促進(jìn)肌力恢復(fù)。去石膏后行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

2.4 出院指導(dǎo) 康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，要使患兒恢復(fù)到最佳狀態(tài)，需要長(zhǎng)期綜合的功能鍛煉?；純撼鲈汉髴?yīng)協(xié)助家長(zhǎng)制訂患兒家庭訓(xùn)練計(jì)劃，告知家長(zhǎng)要樹(shù)立信心和耐心，教會(huì)家長(zhǎng)指導(dǎo)患兒進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，并隨時(shí)與患兒或家長(zhǎng)交流，及時(shí)了解患兒肢體功能的恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況、功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況。

3 討論

高選擇性周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)是治療腦癱肢體畸形的安全有效的方法之一[1-2]，術(shù)后患者肢體功能的協(xié)調(diào)性、整體性、靈活性大大增強(qiáng)。高選擇性周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)對(duì)腦癱患兒既是一種治療措施也是一種創(chuàng)傷，為使患兒接受手術(shù)并安全度過(guò)手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)應(yīng)針對(duì)患兒的特點(diǎn)，做好患兒手術(shù)前后心理及治療護(hù)理，對(duì)患兒應(yīng)給予耐心、細(xì)致、科學(xué)地護(hù)理，將患兒痛苦降低到最低。術(shù)后正確的康復(fù)指導(dǎo)為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件，而不正確的護(hù)理易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員要定期隨訪、督促指導(dǎo)訓(xùn)練，從生活自理訓(xùn)練逐步過(guò)渡到比較復(fù)雜、精細(xì)的功能訓(xùn)練，并注意調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性。家長(zhǎng)要有持之以恒、堅(jiān)持不懈的信心和毅力，與醫(yī)護(hù)人員互相配合，結(jié)合患兒的具體情況，采取科學(xué)、系統(tǒng)、先進(jìn)的治療方法，才能取得滿(mǎn)意的治療效果。

[1]宋知寧,段宏銀,劉英楠,等.痙攣性腦癱患兒行高選擇性周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)雜志(外科版),2007,22(20):44-45.

[2]徐馨.選擇性神經(jīng)后根切斷術(shù)治療痙攣性腦癱的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,6(25):3748-3749.

[3]張寶蓮,王遐,張利紅.腦癱患兒父母焦慮狀況調(diào)查與對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(5):99-100.

[4]呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:170-171.

[5]陳國(guó)容,羅蕭瀟.小兒石膏繃帶固定術(shù)后的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育,2001,3(3):171-172.

[6]游麗君,羅俊杰.腦癱康復(fù)患兒醫(yī)院感染原因分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(6):42-43.