張淑蓉

人工流產(chǎn)術(shù)做為避孕失敗后的補(bǔ)救措施，長期以來被廣泛采用，流產(chǎn)不全是人工流產(chǎn)的并發(fā)癥之一。筆者將我站門診2004年10月～2009年4月收治的22例人工流產(chǎn)不全患者病例做了回顧性分析，分析總結(jié)人工流產(chǎn)中值得注意和必須檢測的內(nèi)容，目的在于避免流產(chǎn)不全的發(fā)生，從而不斷提高廣大育齡婦女的生殖健康。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004年10月～2009年4月我站共收治人工流產(chǎn)不全患者22例，均為門診患者，其中本站13例，外院9例；年齡21～42歲，平均31歲。首次行人工流產(chǎn)手術(shù)14例，二次以上行人工流產(chǎn)手術(shù)8例。自然不全流產(chǎn)4例，稽留流產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)史4例，哺乳期4例(不含剖宮產(chǎn))，子宮肌瘤合并早孕1例，上次流產(chǎn)成功月經(jīng)未來潮再次妊娠1例，帶器妊娠1例，無特殊因素或復(fù)診前未發(fā)現(xiàn)特殊因素5例。本次流產(chǎn)情況：20例停經(jīng)38～72d，平均55d，2例為哺乳期產(chǎn)后月經(jīng)未復(fù)潮。未行任何輔助檢查依據(jù)病史及婦檢直接行人工流產(chǎn)手術(shù)2例，檢查尿HCG陽性后手術(shù)11例，檢查尿HCG陽性且行B超檢查9例。術(shù)中未見典型絨毛3例，有絨毛組織但與停經(jīng)周數(shù)不相符的10例，另9例具體情況不詳。19例患者術(shù)后陰道淋漓流血10d以上，并伴有下腹痛且經(jīng)過藥物治療無效，11例患者術(shù)后有明顯早孕反應(yīng)，1例術(shù)后無月經(jīng)來潮。

1.2 人工流產(chǎn)不全的診斷 人工流產(chǎn)不全包括吸宮不全和漏吸，依據(jù)醫(yī)學(xué)高等院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 診治方法 22例患者均于復(fù)診詳細(xì)詢問病史及臨床癥狀后行B超和尿HCG檢查，確診后再次行人工流產(chǎn)或清宮術(shù)，術(shù)后予抗感染及對癥處理。術(shù)中對子宮位置前傾前屈或后傾后屈者，均施行宮頸鉗復(fù)位，即前傾前屈子宮，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向下牽引，后傾后屈子宮反之。宮頸內(nèi)口緊患者，于陰道放置米索前列腺醇600μg，2h后行吸刮術(shù)。宮腔形態(tài)異常者于B超引導(dǎo)下手術(shù)。

2 結(jié)果

22例患者復(fù)診B超：19例提示吸宮不全，3例提示宮內(nèi)早孕，其中1例哺乳期月經(jīng)未復(fù)潮早孕、1例首次發(fā)現(xiàn)雙角子宮早孕、1例初診子宮肌瘤合并早孕。尿HCG：陽性20例，可疑2例。22例患者19例行清宮術(shù)，2例于B超引導(dǎo)下再次行人工流產(chǎn)術(shù)，1例行鉗刮術(shù)。22例患者均于術(shù)后1周行B超及尿HCG檢查提示無異常。術(shù)中發(fā)現(xiàn)除1例雙角子宮外，其余21例均有不同程度子宮前傾前屈及后傾后屈位。

3 討論

發(fā)生人工流產(chǎn)不全多與孕齡、子宮位置、子宮畸形、早孕合并疾病、瘢痕子宮、自然流產(chǎn)不全及術(shù)者的技術(shù)與責(zé)任心有關(guān)，應(yīng)以預(yù)防為主。提高人工流產(chǎn)的手術(shù)質(zhì)量，特別是提高高危人工流產(chǎn)的識別與手術(shù)技能是避免人工流產(chǎn)不全的關(guān)鍵所在。同時，術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)其責(zé)任心，熟練掌握人工流產(chǎn)操作技術(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并指導(dǎo)育齡婦女積極采取避孕措施，避免人工流產(chǎn)。

3.1 高危人工流產(chǎn)的因素[2]剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)、哺乳期少于3個月、兩次人工流產(chǎn)間隙少于6個月，生殖器畸形、盆腔腫瘤、子宮過屈、有子宮創(chuàng)傷史(穿孔、瘢痕)、多次宮腔手術(shù)史及內(nèi)外科合并癥等。

3.2 人工流產(chǎn)不全的原因及其防范

3.2.1 孕齡與孕囊 孕齡＜40d或孕囊＜2cm屬妊娠較早期，此時胚胎小，吸頭容易遺漏孕卵著床部位。術(shù)者術(shù)前一定要詳細(xì)詢問月經(jīng)史，對哺乳期月經(jīng)未復(fù)潮、月經(jīng)不規(guī)律患者更應(yīng)高度重視，確切掌握子宮大小，常規(guī)行婦科B超檢查，確診后行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后仔細(xì)檢查吸出物，查找與辨認(rèn)絨毛組織和胚囊，如吸出物過少或未見絨毛應(yīng)警惕流產(chǎn)不全，應(yīng)再次吸刮。

3.2.2 子宮位置 子宮位置前傾前屈或后傾后屈,特別是極度屈曲的子宮,手術(shù)器械不易進(jìn)入或者很難達(dá)到宮底,容易發(fā)生人工流產(chǎn)并發(fā)癥。術(shù)前糾正子宮位置實(shí)屬必要，糾正的方法有手法復(fù)位或?qū)m頸鉗復(fù)位。手法復(fù)位法：如前傾前屈子宮，以中、食指放在前穹隆，將前傾前屈的子宮體向上抬舉，當(dāng)子宮位置成水平位時，立即將中、食指轉(zhuǎn)向?qū)m頸后方，將其向上方推去。也可請助手用手放在患者恥骨聯(lián)合，向上抬舉宮體，使其呈水平位。后傾后屈子宮復(fù)位與上述方向相反。筆者認(rèn)為兩種復(fù)位方法手法復(fù)位更適合于極度傾屈的子宮。復(fù)位的目的使子宮盡量處于水平位，保證進(jìn)入宮腔的器械方向能夠與宮腔縱軸一致。宮口內(nèi)口緊患者術(shù)前一定要擴(kuò)張宮頸管，使患者逐漸適應(yīng)，便于操作。

3.2.3 子宮形態(tài)異常 子宮畸形與子宮肌瘤均可使宮腔形態(tài)異常。子宮畸形常見有雙子宮、雙角子宮、子宮完全或不完全縱隔等，子宮肌瘤，特別是黏膜下肌瘤、子宮下部或?qū)m頸黏膜下肌瘤，造成子宮形態(tài)的不規(guī)則，如果術(shù)前不了解孕卵的著床部位即可出現(xiàn)人流不全甚至其他人流并發(fā)癥。B超可以明確診斷各種子宮畸形及子宮肌瘤，指導(dǎo)手術(shù)。此類患者應(yīng)結(jié)合病史、婦檢明確診斷，制定手術(shù)方案，必要時在B超引導(dǎo)下手術(shù)。

子宮形態(tài)異常(殘角子宮除外)早孕人工流產(chǎn)并發(fā)癥最多，建議最好服用抗早孕藥物終止妊娠[3]。

3.2.4 瘢痕子宮 人工流產(chǎn)術(shù)中所見的瘢痕子宮多見于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的患者，也可見有子宮穿孔史患者。這類患者主要的病理改變是子宮瘢痕和粘連，增加了人工流產(chǎn)的操作難度。術(shù)中應(yīng)格外謹(jǐn)慎、細(xì)心、耐心，操作輕柔，擴(kuò)張宮頸應(yīng)避開瘢痕處小心進(jìn)入，特別是有穿孔史者定向吸引，卻忌粗暴操作。特殊困難的人流可在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

3.2.5 自然流產(chǎn)不全 包括不全流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)。胚胎停育后殘留于宮腔，組織有時機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，單純負(fù)壓吸引容易造成人工流產(chǎn)不全，應(yīng)結(jié)合鉗刮，最后小號刮匙順序四周及宮底、宮角，仔細(xì)檢查是否已刮干凈。對殘留時間過長患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)等系統(tǒng)檢查，制定治療方案，確保患者的安全。

3.2.6 術(shù)者的技術(shù)與責(zé)任心 人工流產(chǎn)雖然簡單但非直視下手術(shù),術(shù)者一定要具備高度的責(zé)任感。術(shù)前詳細(xì)詢問病史,特別是月經(jīng)史、妊娠史、人工流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史，常規(guī)行婦科B超，確定妊娠，確切掌握子宮大小、形態(tài)、傾屈度及盆腔情況，用親切、適當(dāng)語言做好患者的心理疏導(dǎo)，熟練掌握操作程序及操作技巧，小心謹(jǐn)慎，常規(guī)檢查吸出物，仔細(xì)尋找與辨認(rèn)絨毛組織與胚囊是否完全，確保手術(shù)安全有效。術(shù)后除常規(guī)醫(yī)囑交待之外，還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)計劃生育，幫助患者及時落實(shí)有效、適宜、安全的避孕措施，盡量避免意外妊娠而造成的人工流產(chǎn)。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:46.

[2]邵振堂.婦產(chǎn)科查房手冊[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:4.

[3]烏毓明.藥物流產(chǎn)使用方法的建議[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(10):583.