劉俐玲

(懷化市盈口鄉(xiāng)中心醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

胎盤著床于子宮橫隔誤診為前置胎盤1例

劉俐玲

(懷化市盈口鄉(xiāng)中心醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血常見的原因。臨床診療中易將胎盤著床于子宮橫隔誤診斷為“前置胎盤”。2009年8月我院收治1例臨床癥狀與前置胎盤臨床癥狀較符合，剖宮產(chǎn)術(shù)中判斷為胎盤著床于子宮橫隔誤診為前置胎盤。

前置胎盤;橫隔;誤診;產(chǎn)前篩查

1.病例報(bào)告:

患者，38歲，因“孕5產(chǎn)1宮內(nèi)孕37+4周、LsA、活胎、待產(chǎn)”、“完全性前置胎盤”于2009年8月25日送入本院。之前于2009年7月20日“因停經(jīng)8個(gè)月，陰道流血6小時(shí)”到市三醫(yī)院檢查，B超提示“完全性前置胎盤”收入市三醫(yī)院行保胎治療，給予“25%硫酸鎂”抑制宮縮及“地塞米松”促肺成熟等治療，3天后出院?；颊咭话闱闆r可，無腹痛、陰道流血等情況，市三醫(yī)院出院診斷為:1.完全性前置胎盤，2.孕5產(chǎn)1宮內(nèi)孕32+6周、LSA、活胎、先兆流產(chǎn)?；颊咭颉扒爸锰ケP”手術(shù)終止妊娠而入住本院。入院后查:T36.5℃、P86 次/分、R20 次/分、BP105/70mmH g，產(chǎn)科檢查:宮高34cm、腹圍104cm、臀先露、未入盆、胎心音140次/分、無宮縮及陰道流血、流液等情況，本院化驗(yàn)結(jié)果回報(bào):血常規(guī)示:WBC7.4x109/L、Hb108g/L、RBC3.98X1012/L、HCT35.1%、PLT110X109/L、LF、SPS均在正常范圍，HBV －6、HIV、HCV、RPR 均示陰性，F(xiàn)BS3.4mmol/L，尿常規(guī)未見異常，BG示“O”型RH(D)陽性，B超示:BPD9.0cm ，F(xiàn)L6.9cm，胎盤位于后壁，邊緣接近子宮內(nèi)口處，羊水最大暗處80mm。ECG示正常心電圖，NST示有反應(yīng)型。入院診斷:1.孕5產(chǎn)1宮內(nèi)孕37+4周、LSA活胎、待產(chǎn)、2.完全性前置胎盤。完善術(shù)前準(zhǔn)備行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見約800mL清亮羊水，吸凈，以臀牽引取出一活男嬰，外觀發(fā)育無畸形，體重3250g，Apgar評(píng)分1分鐘－10分，5分鐘－10分，胎盤人工剝離欠完整，發(fā)現(xiàn)子宮下段有一10cmX5cm的橫隔覆蓋于子宮頸內(nèi)口上2cm處，前壁有一部分游離，且胎盤下緣 完全覆蓋在橫隔上，見剝離面滲血明顯，用2/0的可吸收線，間斷縫合結(jié)扎止血，見4X4cm胎盤組織植入后壁肌層，用刮匙搔刮胎盤植入面至感粗糙，局部縫合結(jié)扎、止血，術(shù)中出血約400mL，子宮收縮好，常規(guī)縫合子宮，探查雙附件未見明顯異常，清洗腹腔，清點(diǎn)器械、紗布對(duì)數(shù)，依次關(guān)腹，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。術(shù)后診斷:1.孕5產(chǎn)2宮內(nèi)孕37+4周，LSA，活男嬰，手術(shù)產(chǎn);2.胎盤植入;3.子宮橫隔。術(shù)后給予“頭孢噻肟鈉”抗炎，“6－EACA”止血，“催產(chǎn)素”促子宮復(fù)舊等處理，術(shù)后5天痊愈出院，隨診6月未見異常。

2.討論

子宮中隔屬于子宮發(fā)育異常，是兩側(cè)副中腎管融合不全，可在宮腔內(nèi)形成隔，也易導(dǎo)致胎位異常。妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下段達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎頭先露部，稱為前置胎盤;前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血最常見的原因［1］，其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24% －1.57%，完全性前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無痛性反復(fù)流血，完全性前置胎盤初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植，胎盤與子宮壁無自然分界。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤植入的發(fā)生率為1/7000孕次，任何導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、受損或缺如的原因均可導(dǎo)致蛻膜的海綿層缺乏，而子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如及損傷，為了獲得足夠的血液，胎盤組織從底蛻膜發(fā)育不全處深入肌層甚至漿膜層，導(dǎo)致胎盤植入。剖宮產(chǎn)術(shù)、反復(fù)刮宮史及子宮發(fā)育不良是胎盤植入的三大好發(fā)因素。

該病例中患者孕32+6周出現(xiàn)陰道無痛性少量流血，到市三醫(yī)院行保胎治療三天出院，以后再?zèng)]出現(xiàn)陰道出血現(xiàn)象，考慮上次出血的原因可能是橫隔較薄弱，局部缺血，導(dǎo)致陰道少量出血，本院B超提示為“邊緣性前置胎盤”，可能是胎盤著床于橫隔上的因素，橫隔覆蓋于子宮內(nèi)口上，橫隔較薄，B超很難鑒別其橫隔組織，誤診斷為前置胎盤，故B超難以鑒別橫隔上胎盤與前置胎盤。本例的臨床癥狀與前置胎盤臨床癥狀較符合，支持“前置胎盤”的診斷;故臨床診療中易誤診斷為“前置胎盤”。本病例有子宮發(fā)育異常、三次人工流產(chǎn)史、蛻膜受損因素存在，胎盤面積較大，約19cm×18cm×2.5cm，子宮后壁及橫隔上都覆蓋有胎盤，又因胎盤著床于橫隔、組織局部缺血，而滋養(yǎng)細(xì)胞蔓延至子宮后壁的肌層，約4cm×4cm的胎盤組織植入，對(duì)于這些高危因素的病例，在手術(shù)前應(yīng)做好大出血的處理，包括技術(shù)力量和充足的血源準(zhǔn)備。由此可見，孕前檢查至關(guān)重要，密切觀察患者的產(chǎn)前檢查以及產(chǎn)前篩查。

［1］劉媛娥.前置胎盤58例分析 ［J］，贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，(1):85－86.

R271.4

A

1671－5136(2010)02－0135－02

2010－04－25

劉俐玲 (1974－)，女，湖南懷化人，懷化市盈口鄉(xiāng)中心醫(yī)院主治醫(yī)生。