崔曉康 陳家順

骨平臺(tái)復(fù)雜脛骨骨折的治療

崔曉康 陳家順

目的探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平分骨折的臨床治療。方法2005～2009年采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定加植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折35例，同時(shí)術(shù)中充分植骨對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位有效支持。術(shù)后可早期適量膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。結(jié)果所有病例無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)，外翻現(xiàn)象。3例術(shù)后脛骨平臺(tái)再次輕微塌陷，復(fù)位丟失。1例傷口感染皮膚壞死行腓腸肌皮瓣手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，優(yōu)良率達(dá)87.9%。結(jié)論雙側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是有效方法。重點(diǎn)是術(shù)中充分植骨，術(shù)后通暢引流和早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥。

脛骨平臺(tái)骨折；雙鋼板；療效可靠

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定可引起切口部皮膚壞死及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，單側(cè)鋼板固定對(duì)粉碎性脛骨平分骨折的固定不穩(wěn)，易引起膝關(guān)節(jié)外內(nèi)翻畸形，骨折復(fù)位丟失。自2004年～2009年采用雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨治療此類骨35例，術(shù)中規(guī)范操作和術(shù)后適當(dāng)鍛煉，使療效得到改善，并發(fā)癥明顯減少。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共35例，男28例，女7例，年齡31～65歲。受傷原因：車禍21例，高處附墜落傷9例，自行車與及其他外傷5例。按Schazker分型，其中Ⅳ型3例，V型27例，Ⅶ型5例。其中伴有半月板損傷7例，前后交叉韌帶損傷5例，隨診時(shí)間6月～2年。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有病人都為急診創(chuàng)傷入院。首先石膏托外固定。早期使用甘露醇脫水2～4天，待局部水腫消失，皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)行手術(shù)，一般1周左右。

1.2.2 切口選擇

采用膝前外側(cè)弧形切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，兩切口間皮橋?qū)挘?cm，脛骨平臺(tái)邊緣與半月板相接處切開(kāi)時(shí)保留以備縫合。

1.2.3 骨折復(fù)位及植骨處理

通過(guò)內(nèi)外側(cè)切口，直視將脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，臨時(shí)可行克氏針固定。平臺(tái)骨折復(fù)位困難時(shí)可翻開(kāi)一側(cè)平臺(tái)髁部將塌陷的骨塊撬起復(fù)位，將有皮質(zhì)的髂骨塊或人工骨塊充填到關(guān)節(jié)軟骨下，加壓保證充分填滿，并伴有堅(jiān)實(shí)的支撐作用。

1.2.4 固定方法

外側(cè)方常使用“T”或高爾夫球拍形鎖定鋼板，內(nèi)側(cè)用直形或“T”型小鋼板，對(duì)臨時(shí)復(fù)位時(shí)使用的克氏釘，拉力螺釘如對(duì)鋼板放置不影響可保留。術(shù)中操作，注意(1)骨膜下剝離(2)經(jīng)皮小切口將螺釘固定鋼板，盡可能減少皮瓣的剝離(3)對(duì)于半月板及交叉韌帶的損傷，術(shù)中可同時(shí)加以縫合固定，術(shù)中常規(guī)石膏外固定。

2 結(jié)果

本組經(jīng)6月至2年隨診，骨折均按期愈合。傷口一期愈合28例，二期愈合6例，其中1例皮膚壞的，鋼板外露行皮瓣手術(shù)。術(shù)后2周后行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，本組優(yōu)26例，良4例，中2例，差2例，優(yōu)良率87.9%。3例關(guān)節(jié)面外側(cè)平臺(tái)輕度塌陷復(fù)位丟失。

3 討論

3.1 手術(shù)指征

脛骨平臺(tái)骨折多為關(guān)節(jié)面塌陷，髁部的分離移位，松質(zhì)骨的壓縮及嵌插造成骨質(zhì)缺損，同時(shí)伴有半月板，前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷。雙側(cè)鋼板固定的主要是增加固定強(qiáng)度，可早期功能鍛煉，手術(shù)指征：股骨雙側(cè)髁骨折同時(shí)伴有骨干骺端骨折(1)平臺(tái)的塌陷或臺(tái)階征＞3mm；(2)分離移位＞5mm；(3)平分后側(cè)斜＞5°；(4)干骺端的呈不穩(wěn)定型骨折。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

其常因高能量引起，伴有軟組織的嚴(yán)重?fù)p失，膝關(guān)節(jié)周圍組織水腫并出現(xiàn)水泡，早期使用20%甘露醇250ml，每日2～3次，以減輕水腫反應(yīng)。石膏或牽引臨時(shí)固定1周，待腫脹消退后，皮紋出現(xiàn)后行手術(shù)治療[1]。

3.3 手術(shù)切口

因脛前區(qū)皮膚是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū)，如處理不當(dāng)會(huì)造成皮肢壞死感染，影響骨折愈合，采用雙切口進(jìn)入，要求皮橋大于7cm。于前外側(cè)切口向下沿著骨面作潛行分離，插入鎖定鋼板經(jīng)皮切小口行螺釘固定，外側(cè)有豐富的肌肉組織可覆蓋好內(nèi)置物，內(nèi)后側(cè)采用小切口直鋼板固定。

3.4 固定方式

外側(cè)采用“T”或高爾夫球拍型鎖定鋼板可提供持續(xù)穩(wěn)定及強(qiáng)有力的支持作用，內(nèi)側(cè)用直形式小鋼板固定，可防止內(nèi)側(cè)骨塊的移位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線，有效的防止骨塊再移位，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的畸形。羅從風(fēng)[2]等應(yīng)用雙鋼板內(nèi)固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，能為此類骨折提供持續(xù)穩(wěn)定的固定，有效防止骨折再移位及膝關(guān)節(jié)力線的改變，術(shù)后切口及軟組織并發(fā)癥明顯減少。

3.5 術(shù)中植骨

術(shù)中可將關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位，臨時(shí)克氏針固定。加壓充分植骨(植骨選用帶有皮質(zhì)的髂骨塊或人工骨，因其有一定力學(xué)強(qiáng)度)，加之鋼板中鎖定螺釘?shù)闹凶饔?，使關(guān)節(jié)面復(fù)位后再塌陷的現(xiàn)象得到有效控制，進(jìn)而防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻現(xiàn)象。

3.6 傷口引流

常規(guī)放置負(fù)壓引流管2支，不超過(guò)48小時(shí)。

3.7 外固定時(shí)間與功能鍛煉

對(duì)于伴有半月板，前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷的病人要輔助石膏外固定，術(shù)后積極行功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)再度粘連[3]。

[1]萬(wàn)連平,張施龍,張鵬.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療186例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(12):809.

[2]羅從風(fēng),陳云風(fēng),高洪.改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(6):326.

[3]顧殿,王永安.脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(12):806.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.068

116100 遼寧大連市金州區(qū)中醫(yī)院骨科 (崔曉康 陳家順)